Apertura de la audiencia pública
Federalismo y salud, distribución de competencias y los sistemas estatales de salud
Intervenciones
De la ciudadana Maricela Lecuona González
De la ciudadana María Eugenia Lozano Torres
Del ciudadano Pedro Flores Jiménez
Del ciudadano Miguel Ángel González Block
De la ciudadana Ana Sofía Charvel Orozco
De la Ciudadana Cristina Helaine Rosas Balan
Del ciudadano Luis Martínez Llévano
De la ciudadana María Fernanda Cobo Armijo
De la ciudadana María Enriqueta Baridó Murguía
De la ciudadana Oliva López Arellano
Del ciudadano Carlos Aranza Doniz
Ronda de preguntas y respuestas
De la ciudadana Ana Sofía Charvel Orozco
De la ciudadana María Eugenia Lozano Torres
Del diputado Arturo Roberto Hernández Tapia
De la ciudadana Angélica Ivonne Cisneros Luján
De la ciudadana Maricela Lecuona González
La ciudadana Angélica Ivonne Cisneros Luján
Del ciudadano Pedro Flores Jiménez
Del ciudadano Miguel Ángel González Block
De la ciudadana Angélica Ivonne Cisneros Lujan
De la ciudadana Maricela Lecuona González
Del ciudadano Miguel Ángel González Block
Del ciudadano Pedro Flores Jiménez
La ciudadana Cristina Helaine Rosas Balan
De la ciudadana Maricela Lecuona González
De la ciudadana Ana Sofía Charvel Orozco
De la ciudadana Fernanda Cobo Armijo
Del ciudadano Pedro Flores Jiménez
De la ciudadana María Enriqueta Baridó Murguía
De la ciudadana María Eugenia Lozano Torres
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Buenas tarde. Es grato ser testigos del compromiso de todos ustedes con el desarrollo nacional en materia de salud. Y sin lugar a dudas, estamos atentos a las reflexiones que ustedes nos presenten y aprovecho para subrayar lo importante que es la estrecha, completa y madura comunicación entre todos nosotros, pues contribuye a visualizar en mayor medida las estrategias que en conjunto podemos tomar para avanzar y alcanzar mayores beneficios en la salud.
Dicho lo previo, en términos de la convocatoria del parlamento abierto, debo recordar a ustedes lo siguiente: la participación de cada ponente, de máximo ocho minutos en el orden establecido en la agenda que ha sido publicada por esta comisión.
Los legisladores moderadores podremos realizar comentarios al cierre de la mesa de trabajo, así como plantear preguntas sobre las ponencias, con un tiempo máximo de tres minutos por intervención y tres por respuesta.
Al público en general, ustedes también podrán formular preguntas a los ponentes de manera escrita, a través del formato que esta comisión ha entregado en el inicio de la mesa de trabajo.
Si aún no cuentan con él, les pedimos se acerquen a las mesas para que sea proporcionado. Cedo el uso de la voz a la presentadora.
La maestra de ceremonias: Muchas gracias, diputada. Esta cuarta mesa de trabajo de las audiencias públicas de parlamento abierto para el análisis de la iniciativa del Instituto de Salud para el Bienestar, lleva por título Federalismo y salud, distribución de competencias y los sistemas estatales de salud. Estará encabezada por la diputada Maiella Martha Gómez Maldonado, secretaria de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados.
Igualmente, nos acompañan los diputados secretarios de esta comisión, la diputada Frinné Azuara Yarzabal. El diputado Éctor Jaime Ramírez Barba, el diputado Arturo Roberto Hernández Tapia, el diputado Adolfo Mojica Wences. Y agradecemos la presencia de los invitados especiales, la maestra Angélica Ivón Cisneros Luján, titular de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud.
El doctor José Alonso Novelo, titular de la Cofepris. Y la licenciada Mónica Nieves, titular de Vinculación y Participación Social de la Secretaría de Salud.
Los ponentes que participarán en esta mesa serán la licenciada Maricela Lecuona González, abogada general de la Secretaría de Salud. La doctora María Eugenia Lozano Torres, secretaria del Consejo Nacional de Salud. El doctor Pedro Flores Jiménez, titular de la Unidad de Administración y Finanzas de la Secretaría de Salud. El doctor Miguel Ángel González Block, investigador honorario del Instituto Nacional de Salud Pública. Ana Sofía Charvel Orozco, directora del Programa de Derecho y Salud Pública del ITAM. Cristina Heliane Rosas Balan, consultora en temas de salud. La doctora Fernanda Cobo Armijo, directora de Planeación Estratégica Institucional del IMSS. María Enriqueta Baridó Murguía, presidenta de la Asociación Mexicana para el Estudio de Infecciones Nosocomiales. Y la doctora Elida López Arellano, secretaria de Salud de la Ciudad de México.
Los moderadores de esta mesa serán: la diputada Frinne Azuara, diputado Éctor Jaime Ramírez, el diputado Arturo Roberto Hernández, diputado Víctor Adolfo Mojica y la diputada Maiella Gómez, quien queda en el uso de la voz.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Muchas gracias. Reitero, Federalismo y salud, distribución de competencias y los sistemas estatales de salud, para lo cual presento en esta mesa de trabajo y al público en general a nuestra primera ponente, a la maestra Maricela Lecuona González, abogada general de la Secretaría de Salud. Abogada egresada de la Facultad de Derecho de la Universidad Nacional Autónoma de México, con mención honorífica y graduada como maestra en derecho administrativo y de la regulación por el Instituto Tecnológico Autónomo de México, también con mención honorífica.
Con amplia trayectoria en el servicio público, ha ocupado diversos cargos en la administración pública federal, entre los que resaltan haber fungido como directora general jurídica del Servicio Nacional de Sanidad, Inocuidad y Calidad Agroalimentaria, órgano desconcentrado de la actual Secretaría de Agricultura y Desarrollo Rural. Y recientemente coordinadora de la Unidad de Fiscalización y Cobranza del Instituto Mexicano del Seguro Social. Adelante.
La ciudadana Maricela Lecuona González: Gracias. Muy buenas tardes a todos. Agradezco muchísimo la invitación a participar en este debate respecto a la iniciativa presentada por el diputado Mario Delgado. A continuación, expondré esta breve ponencia en materia de federalismo y salud, que es el tema de la mesa que nos ocupa.
El proceso de descentralización de los servicios de salud iniciado en la década de los ochenta consistió en una distribución de competencias administrativas desde una ley general, donde el gobierno federal preservó la facultad de normar y coordinar un sistema nacional, mientras que a las entidades federativas les otorgó, entre otras, la facultad de organizar, operar, supervisar y evaluar la prestación de la mayoría de los servicios, entre ellos los relativos a la atención médica.
Esta reorganización se diseñó esperando una mayor eficacia, ya que se agilizaría la toma de decisiones al resolver y atender los temas de forma local. Dicho esquema presuponía que los distintos sistemas estatales de salud que se crearían, se articularían de manera eficiente bajo la coordinación y rectoría normativa de la Secretaría de Salud del gobierno federal.
Sin embargo, el proceso descentralizador no resultó tan eficaz, pues en los hechos este no se materializó sino hasta los años 96-97 con la suscripción del Acuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios de Salud el 20 de agosto de 1996, y los correspondientes acuerdos de coordinación celebrados con cada entidad federativa que sustentaron la transferencia de los recursos humanos, materiales y financieros que hasta esta fecha eran responsabilidad de la Federación.
La referida transferencia de recursos se acompañó con la creación en Ley de Coordinación Fiscal del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud, cuyos recursos servirían para apoyar a las entidades federativas a ejercer las atribuciones conferidas en la Ley General de Salud, teniendo como población objetivo la denominada población abierta.
Desafortunadamente este esquema propició la generación de un sistema nacional de salud fragmentado, desarticulado y atomizado, tanto desde una perspectiva territorial como desde el ámbito material, pues el resultado fue que los diversos segmentos de la población tuvieron acceso a distintos niveles de cobertura y calidad en los servicios, según la institución a la que estuvieran afiliados o la localidad donde residieran, generando un notoria inequidad principalmente en perjuicio de quienes carecían de seguridad social.
Finalmente la introducción en el año 2004 del Sistema de Protección Social en salud, denominado de manera informal seguro popular, significó un intento de establecer un régimen público de aseguramiento en salud para la población carente de seguridad social, en el que se previó un esquema tripartita de financiamiento para sustentar su operación, semejante al de la seguridad social, con aportaciones federales de las entidades federativas y de las familias beneficiarias, y un catálogo limitado de intervenciones cubiertas por dicho sistema, el Catálogo Universal de Servicios de Salud, denominado Causes, y el listado de gastos catastróficos reconocidos.
Aunque este esquema de financiamiento permitió traspasar más recursos a los estados para atender a la población sin seguridad social, los resultados han sido limitados, pues los beneficiarios de dicho sistema deben realizar de manera permanente un alto gasto de bolsillo, ya que se ven obligados a pagar con sus propios recursos los servicios de salud y medicamentos excluidos de la lista de intervenciones cubiertas por el sistema, lo que implica que quienes no gozan de la seguridad social, no pueden obtener ese acceso oportuno a la totalidad de los servicios de salud que requieren.
Asimismo, las estructuras creadas para administrar los recursos siguieron la misma tendencia de crear organismos descentralizados, descuidando en gran medida el desarrollo de nueva infraestructura en salud con la debida planeación, otro problema que ha mostrado este esquema es la dificultad de crear incentivos para que los estados asuman las responsabilidades y cargas económicas para su mantenimiento.
En síntesis, el proceso de descentralización de los servicios de salud y la posterior creación del Sistema de Protección Social en Salud sirvió como reordenación administrativa, pero difícilmente se puede sostener que las reformas hayan cumplido su propósito de aumentar la eficiencia de los servicios de salud, mejorar la atención médica y fortalecer a las instituciones estatales.
En la iniciativa que hoy nos proponemos analizar en materia de federalismo destacan las reformas a los artículos 13, 77 Bis 16 Bis y 77 Bis 32. Me voy a permitir referirme a algunos de ellos.
El artículo 13 establece la competencia entre la federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, que es lo que mandata propiamente el artículo 4o. constitucional.
La fracción II del apartado A de este artículo otorga facultades a la Secretaría de Salud para que, en su carácter de autoridad sanitaria, organice, opere y vigile el funcionamiento de diversos servicios de salud, que por su trascendencia la Ley General de Salud reservó para la federación, a las que a la iniciativa agrega a aquellas que se acuerden con los gobiernos de las entidades federativas. He aquí donde se está rompiendo un importante paradigma en materia de federalismo.
En este caso, consideramos en nuestra opinión que debe mencionarse expresamente que será el Instituto de Salud para el Bienestar el que operará y vigilará el funcionamiento como entidad del sector coordinador.
Asimismo, la fracción III, del citado apartado A, del artículo 13 señala que compete también a la Secretaría de Salud organizar y operar por sí o en coordinación con las entidades de su sector coordinado, que insistimos habría que hacer mención expresa del denominado Insabi, los servicios de salud a su cargo y en todas las materias de salubridad general desarrollar temporalmente acciones en las entidades federativas cuando éstas lo soliciten, de conformidad con los acuerdos de coordinación que se celebran al efecto.
Por otro lado, la iniciativa adiciona un artículo 77 Bis 16 Bis, señalando que –en el caso de las entidades federativas que hayan acordado con la Secretaría de Salud que ésta por sí o en coordinación con las entidades de su sector coordinado se haga cargo de organizar, operar, supervisar y evaluar la prestación de los servicios a que se refiere este título– los recursos mencionados en el artículo 77 Bis 15 de la ley serán transferidos a la dependencia o entidad que asuma la responsabilidad de la prestación de los referidos servicios.
Por las razones que señalamos consideramos que debe incluirse la referencia expresa al nuevo Insabi. En nuestra opinión, la iniciativa que hoy se abre a debate público sentará las bases jurídicas para lograr la implementación de un modelo de atención de salud, cuya orientación y principal objetivo sea brindar progresivamente a la población carente de seguridad social, de manera oportuna y con calidad atención integral a la salud y acceso a medicamentos gratuitos, sin la restricción o limitaciones que planteaba el modelo de financiamiento vigente.
Ello, requiere necesariamente revertir la desarticulación y fragmentación actual del Sistema Nacional de Salud, lo que será posible a través del fortalecimiento efectivo de la rectoría de la Secretaría de Salud del gobierno federal y la creación del Instituto de Salud para el Bienestar, cuya existencia también se prevé en la iniciativa y con lo que se pretende impulsar el establecimiento de una verdadera y efectiva coordinación y articulación de las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud, que asegura la cobertura y el acceso a los servicios de salud que dé orden al gasto en salud, que permita alinear de manera estratégica las diversas fuentes de financiamiento y que en general tienda a la homologación de los servicios tanto en su disponibilidad como en su calidad. Muchas gracias.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Agradezco a la maestra Maricela Leucona González su intervención.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Y presentó en esta mesa de trabajo y al público en general a la doctora María Eugenia Lozano Torres, médico cirujano egresada de la Universidad Autónoma de Tabasco, obtuvo especialidad en ultrasonografía. Diputada local de la Asamblea Legislativa del Distrito Federal, fundadora y coordinadora del círculo de estudios Coapa, donde se impartirán conferencias, ponencias y talleres relevantes en el tema de desarrollo humano.
Líder de la integración de brigadas para la defensa y la soberanía nacional; en el sector público y privado ha ejercido su profesión como médico especialista en ultrasonografía y actualmente se desempeña en la Secretaría de Salud, como secretaria técnica del Consejo Nacional de Salud, bienvenida y cedo el uso de la voz por 8 minutos. Gracias.
La ciudadana María Eugenia Lozano Torres: Muy amable, muy buenas tardes. Me da muchísimo gusto estar aquí y agradezco muchísimo la oportunidad y esta mesa tan importante para poder discutir lo que significa el Instituto Nacional de Salud.
Estamos acostumbrados a que llega un gobierno y ese gobierno hace lo que quiere, sin siquiera consultarlo ni provocarlo cuando nos damos cuenta ya tenemos encima el balde de agua. Entonces, este ejercicio es muy importante y agradezco la oportunidad.
Doy la bienvenida y las gracias... buenas tardes a los miembros de la Cámara de Diputados, a todos los diputados, a los miembros de la industria, a los servidores públicos, a organizaciones de la sociedad civil, medios de comunicación y a quienes nos acompañan a través de los medios remotos de comunicación y demás participantes.
El derecho a la salud es un derecho humano consagrado en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, toda persona tiene derecho a la protección de la salud. Para dotar de las facultades al Estado para hacer efectivo lo establecido en el artículo cuarto constitucional es necesario partir de estas controvertibles realidades. México en la era neoliberal se hizo experto en la medición de la pobreza, pero, y quiero subrayarlo, sin atender sus causas estructurales, sentadas sobre la base de la desigualdad y la ausencia de una justicia distributiva reflejada en el sistema de salud.
Teniendo como referencia el Diagnóstico de Desarrollo Territorial en México realizado por la Organización para la Coordinación y el Desarrollo Económico del 2015, mismo que está plenamente vigente, dadas las condiciones actuales, cito: “El país muestra diferencias tan grandes como las que se pueden encontrar en un continente. En México existen alrededor de 188 mil localidades donde viven más de 26 millones de personas que sufren dispersión y aislamiento y han sido excluidas de la protección a la salud, entre otros derechos sociales. En 2012, 53.3 millones de ciudadanos vivían en pobreza; en 2018, 52.4. Los mexicanos continúan en esta situación”. Es decir, en 10 años no existe una reducción estadística significativa de lo que era uno de los principales objetivos del viejo sistema.
En lo referente al acceso a los servicios de salud estos mexicanos, familias y comunidades enteras, caracterizados por el olvido y la falta de protección a la salud, donde el anterior sistema consideraba que por el solo hecho de tener una póliza de aseguramiento de manera per se tenían garantizado el derecho a la salud, creando una ficción, confundiendo la protección social en salud con un simple esquema de financiamiento que agravó las diferencias e inequidades. Y reitero, confundiendo la cobertura efectiva de salud con un limitado esquema de afiliación al Seguro Popular. Esto profundizó la inequidad y creó ciudadanos de primera y de segunda, con coberturas limitadas y tratamientos segmentados.
El nuevo sistema recupera un contrato social entre la federación y las entidades federativas, que les permite hacer el enorme reto de garantizar a todos los mexicanos el derecho a la salud con equidad, calidad y seguridad. Para ello es imprescindible rescatar el papel del Estado como garante del derecho a la salud para todos los mexicanos, con especial atención en todas aquellas familias y comunidades enteras que han sido históricamente excluidas.
En la época neoliberal el gobierno mantuvo el gasto en salud muy bajo, muy por debajo de lo deseado, y todo lo invertido no fue eficiente, y redujo la brecha de desigualdad.
Por su parte, el gasto de bolsillo que destinan las familias sigue siendo elevado, y más aún, insuficiente para atender los padecimientos básicos. Hoy lastimosamente en este país siguen muriendo niños y niñas por padecimientos prevenibles.
La reducción de los principales indicadores como son: grados de marginación, índice de desarrollo humano, mortalidad materna, esperanza de vida, gasto de bolsillo, polarización epidemiológica y agudización de las desigualdades en materia de salud, derivadas de la imposibilidad del antiguo sistema para resolverlas, acentuaron las grandes desigualdades sociales que persisten en el país. No hay un solo indicador de los que hemos citado que aporte la evidencia para continuar sosteniendo el actual sistema de servicios de salud.
Las definiciones de cobertura establecidas por la Organización Mundial de la Salud, delinean tres ejes fundamentales que el nuevo sistema de salud recupera en su totalidad.
1. Amplitud en la cobertura. Que radica en llevar los servicios a la población más vulnerable, con calidad y seguridad.
2. Profundidad de la cobertura. Que significa darles a todos los mexicanos la protección a la salud para cualquier padecimiento, sino de cartera limitada de servicios o medicamentos. Es decir, que todos los mexicanos, como lo ha planteado el presidente de la República, gocen de pleno acceso al sistema de salud.
3. El nivel de cobertura. Que tiene que ver con la capacidad financiera del Estado para hacer frente a los retos planteados. Y es aquí donde toma gran relevancia la corresponsabilidad pública entre la federación y los gobiernos de los estados, donde la salud debe ser prioridad.
Se deben fortalecer los incentivos correctos para el progreso de la cobertura universal, sin limitarlos a un sistema de financiamiento, sino a una evolución real, considerando a la persona como el eje principal, no como un... una clave... u otra palabra que se nos ocurra.
El nuevo sistema de salud es progresista y progresivo, establecen una nueva federalización de los servicios, donde la salud debe ser prioridad para todos los órdenes de gobierno. Rescata la rectoría del sector, elimina cargas burocráticas que incentivaron el desvió de los recursos públicos, se eliminan los eslabones de corrupción que llevaron a los sistemas estatales de salud adeudos que hoy en día estamos atendiendo para que no colapsen y pongan en riesgo su operación.
Hay varios estados que no tienen deuda, 3 de 32. Y el otro, el que más o menos está debe 18 mil millones de pesos al país.
Nuestro país... perdón, con el proceso de descentralización, las reformas de la década de los ochentas y la incorporación del llamado Seguro Popular, presentó dos reformas limitadas esencialmente a lo financiero, que perdieron de vista el mejoramiento de las condiciones de salud de la población, olvidando el aspecto preventivo y enfocándose únicamente al curativo y olvidando por completo lo que es el ser humano.
El reto de la transformación es la universalización y gratuidad en los servicios de salud, calidad y medicamentos, comprometiendo el financiamiento, la infraestructura y los recursos humanos con la equidad, la calidad y la seguridad.
El nuevo sistema permitirá incidir directamente en las determinantes sociales de salud que impactan negativamente los principales indicadores de salud de la población y en los sectores en condiciones de vulnerabilidad.
En este sentido, el compromiso es con la justicia social, con la equidad, la calidad y la seguridad como elementos fundamentales de la cobertura universal en salud de nuestro país.
En este momento, con el nuevo acuerdo de la federalización, debemos tener muy en claro que el problema de salud no es aislado... de problemas en el país. Las determinantes sociales de la salud parten de la misma dimensión social que se debe incidir para la superación de las condiciones de la pobreza.
Para ello, la corresponsabilidad pública en salud, insisto, recae en todos los órganos de gobierno, municipal, estatal y federal.
Hoy los estados se aliaron libremente a este acuerdo de universalización. El día de hoy, como bien dijo ayer el doctor Jorge Alcocer, son 20 entidades federativas que participan en este nuevo sistema de integración y colaboración.
En esta nueva relación, el Consejo Nacional de Salud será un facilitador en la coordinación dentro de la federación y los servicios estatales de salud, junto con las instituciones que prestadoras de servicios.
Uno de los principales objetivos será rescatar el papel de los servicios estatales de salud, que son quienes van a tener que operar el nuevo sistema directamente en contacto con la ciudadanía. Muchas gracias.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Muchas gracias, doctora María Eugenia Lozano Torres. Quiero recordarles a los ponentes enviar sus trabajos a un correo electrónico que está previsto en la convocatoria, y cedo el uso de la voz como primera moderadora a la diputada Frineé Azuara Yarzábal.
La moderadora diputada Frineé Azuara Yarzábal: Muchas gracias presidenta. Tengo el gusto de presentarles al siguiente ponente, al doctor Pedro Flores, titular de la unidad de administración y finanzas de la Secretaria de Salud. Es doctor en administración por el Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey. Ha tenido entre otros cargos, la dirección de diseño de modelos de evaluación de la gestión en la Secretaria de Función Pública y director general adjunto de administración de recursos en el Instituto Nacional de Migración. Fue también responsable de la creación de la estructura administrativa transparencia organizacional y tecnológica del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval). Bienvenido doctor Pedro Flores, le cedemos el uso de la voz muchas gracias.
El ciudadano Pedro Flores Jiménez: Muchas gracias, agradezco la invitación que se me hizo también para participar en este tan importante foro que permitirá la creación de un nuevo instituto. Me uno al dato que dio la doctora María Eugenia Lozano en cuanto a que los estados en este momento, al día 7 de agosto deben 44 mil 161 millones de pesos. Es una cantidad bastante escandalosa toda vez que efectivamente hay tres estados que son Guanajuato, Hidalgo y Querétaro que no adeudan, mientras que hay otros en el sureste que la cantidad que deben es muy elevada.
Y lo podemos dividir en cuatro grandes grupos: en sueldos que son cerca de 3 mil 157 millones. En terceros, esto es que deben impuestos o al ISSSTE, etcétera, son 15 mil 460 millones y uno que nos preocupa, a proveedores, que la mayoría son de medicamentos por cerca de 20 mil millones de pesos y algunos otros que también se adeudan por más de 6 millones de pesos.
Estas cantidades son inadmisibles para poder tener servicios de salud de primer mundo y les doy otro dato más que es en el que me voy a centra más adelante, en cuanto a las plazas, ¿Cuántas plazas hay registradas en las entidades federativas? Se tienen registradas 303 mil 610 plazas en el país, de lo que podríamos llamar plazas registradas como federalizadas, homologadas, regularizadas y formalizadas, 303 mil, pero todavía hay otras plazas más que no tienen fuente de financiamiento, cerca de 86 mil plazas que no tienen una fuente de financiamiento muy definida, sino que se empieza a hacer una combinación de fuentes de financiamiento, entre FASSA, FASSA y Seguro Popular, recursos estatales, cuotas de recuperación, caravanas, etcétera, son cerca de 17 diferentes tipos de fuentes de financiamiento.
Y la pregunta es, ¿cómo es que llegamos a esta situación? ¿De qué manera es que se aterrizó en estos aspectos?
Como mencioné, se tienen plazas y fuentes de financiamiento federalizadas por parte de FASA. Por parte de homologadas se tienen de FASA y de recursos estatales. Y entre FASA y Seguro Popular hay regularizadas y formalizadas.
¿Qué problemas nos dan este tipo de aspectos? Primero, que la información de las plantillas de personal que se paga con recursos de FASA y del Seguro Popular, no son confiables estos datos.
Los estados tienen la obligación de reportarnos los recursos que utilizan en servicios personales, pero hemos ido a los estados, revisamos y no, las cifras no concuerdan.
Continúan las contrataciones. Esto es lo preocupante, continúan las contrataciones en condiciones de precariedad y se crean plazas y fuente de financiamiento en los estados. Además, no se realiza el entero del impuesto al SAT, así como las cuotas y aportaciones de seguridad social.
Otros problemas, aunado a esto, es el déficit anual por bonos estatales y fuentes de financiamiento y algunos otros complementos: bonos estatales, productos de conquistas sindicales, complementos de derechos laborales a formalizados y regularizados, demandas laborales, pagos de marchas por defunciones, deudas, como lo mencioné, con el SAR, Fovissste, cuotas y aportaciones al ISSSTE e ISR, etcétera.
¿Qué es lo que se pretende o que se busca para ir paliando esta situación en el seno del INSABI? Una propuesta que se tiene es la creación de un fondo de aportaciones para la nómina y gastos operativos de los servicios de salud.
Esto implicaría modificar los artículos 25, 29, 30, 31 y 49 de la Ley de Coordinación Fiscal. A través de este fondo, esto permitiría integrar lo que es el FASA y los recursos de Seguro Popular. Esto podría ser administrado a través de la Secretaría de Hacienda.
¿Qué nos permitiría esto? Bueno, esto nos permitiría centralizar el pago de las nóminas y los gastos operativos de los servicios estatales de salud. Esto es, las nóminas continuarían siendo generadas por los estados, pero la Secretaría, en este caso en Insabi, gestionaría ante Hacienda los pagos por cuenta y orden de los estados, dado que los estados son los patrones.
Además, los pagos por concepto de nómina se realizarían vía Tesofe, directamente a las cuentas bancarias de los trabajadores.
Otros aspectos más que nosotros estamos viendo aparte del manejo de los recursos humanos. La parte de todos los recursos financieros que se tienen, por las deudas tan elevadas que se tienen. Algunos compromisos que podemos nosotros realizar o más bien que se pueden realizar a través del Insabi para los estados es el que, mediante aspectos de integración se pueden alinear las plazas y homogeneizar las estructuras organizacionales de las unidades médicas.
También la integración de las fuentes de financiamiento, la administración de los recursos del Ramo 33, de FASSA, acorde con las necesidades de los servicios de salud.
Un cuarto más. La administración central en las adquisiciones de medicamentos y material de curación, así como las contrataciones de obra pública. También la integración de una nómina global manejada a través del instituto mediante una plataforma tecnológica integrada.
Un programa nacional de mantenimiento a la infraestructura de salud, una estandarización de los servicios de tecnologías de la información y comunicaciones, así como sistemas de cómputo y aplicaciones en la implementación de planes de austeridad y optimización de recursos, y la administración de la deuda en servicios de salud para buscar minimizarla. Y finalmente el desarrollo de o que ha anunciado el presidente, de un programa de basificación del personal contratado de forma eventual y por honorarios.
Para todo esto se necesita de alguna manera contar con un instituto como el que se pretende, que permita integrarse con los estados en cuestión de los servicios financieros, tecnológicos, materiales, humanos. Y con esto sentimos que hay un horizonte que nos permite vislumbrar que sí podemos tener servicios de primer mundo, como lo ha anunciado nuestro presidente. Muchas gracias.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Muchísimas gracias, señor Pedro Flores. Agradecemos su participación. Cedo el uso de la voz al diputado Arturo Roberto Hernández Tapia, para que presente al siguiente ponente.
El diputado Arturo Roberto Hernández Tapia: Gracias, diputada. Tengo el honor de presentar a Miguel Ángel González Block, tiene un amplio currículo que describo a continuación. Es graduado en ciencias naturales y antropología social por la Universidad de Cambridge. Doctorado por el Colegio de México en ciencias sociales, con especialidad en sociología. Investigador asociado de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad Anáhuac. Director para México del Observatorio Norteamericano de Sistemas de Salud. Y socio director de la empresa de consultoría en sistemas de salud Evisys. Miembro de la Academia Nacional de Medicina y del Sistema Nacional de Investigadores, Nivel III.
Ha sido director del Centro de Investigación en Sistemas de Salud del Instituto Nacional de Salud Pública y director de la Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud de la OMS.
Editor emérito de la revista Health Research Policy and Systems y fue becario Fulbright en la Universidad de California en San Diego y becario O‘Gorman en la Universidad de Columbia en Nueva York. Ha colaborado a lo largo de su trayectoria profesional con la Fundación Mexicana para la Salud, con la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, con el Banco Interamericano de Desarrollo y con el Banco Mundial, entre otras organizaciones.
Sus líneas de investigación son la reforma de los sistemas nacionales de salud hacia la cobertura universal y la capacidad para la utilización de la mejor evidencia en la toma de decisiones de sistemas de salud. Sus proyectos académicos más recientes sobre el sistema de salud en México incluyen el análisis de la evolución histórica del corporativismo, la situación de la segmentación institucional, la relación por el mercado laboral, la separación de funciones, la colaboración público-privada y los retos a la integración en el ámbito de toda la sociedad. Cuenta con más de 165 obras publicadas. Tiene la palabra, hasta por ocho minutos Miguel González Block.
El ciudadano Miguel Ángel González Block: Muchas gracias diputado Arturo Roberto Hernández Tapia. Muchas gracias diputada Maiella Gómez, presidenta de esta sesión por permitirme ofrecer algunas palabras en torno a la iniciativa.
Voy a enfocar en el artículo 77 Bis, sobre todo lo que tiene que ver con el Instituto de Salud para el Bienestar.
La iniciativa de decreto tiene, a mi juicio, cuatro grandes aciertos. Primeramente, legisla la gestión de redes integradas de salud en el conjunto de las instituciones públicas, responsabilidad que recaería como una de sus funciones centrales del Instituto de Salud para el Bienestar.
Cabe notar que entre algunas de las limitaciones del seguro popular y que no son, a mi juicio, muchas de las que se mencionan, pero sí tiene otras que no han sido mencionadas es la siguiente:
El financiamiento por separado de las intervenciones de alto costo y de segundo y tercer nivel, separadas del financiamiento del primer nivel y de la hospitalización en general, las primeras por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos y la segundas mediante el Causes y los REPSS, esta separación en definitiva no coadyuvó a la integración de redes de servicio, lo que llevó a ineficiencia sobre todo, por ejemplo, en el diagnóstico temprano y confirmación de casos de cáncer de mama, entre otros, o bien la referencia de especialistas y el tratamiento oportuno, de tal suerte que legislar redes integradas y generar formas de financiamiento capaces de incentivar justamente esa integración entre el primer nivel y los niveles superiores del sistema de salud, a mi juicio, es un gran acierto y en definitiva sería un gran avance sobre lo que se tiene hoy en día.
El segundo acierto es que la iniciativa amplíe el acceso a medicamentos a la población sin seguro social, bajo el Compendio Nacional, iniciativa que por cierto ya ha sido digamos comentada en términos de la capacidad para delimitar los gastos que esto significaría, pero que, sin embargo, significa una cierta en la medida en que amplía los beneficios.
La tercera es que da continuidad a mecanismos vigentes de gestión financiera y de derechos de la salud de la población sin seguro social, como son: el mantenimiento de un padrón de población sin seguro social, la definición y gestión de una cartera de servicios universales de salud, y la vinculación del financiamiento con la población a ser cubierta.
El cuarto acierto, entonces, es que pretende integrar la gama de funciones en torno a un sistema de acceso universal y gratuito a los servicios de salud y medicamentos asociados justamente con una visión de integralidad, una visión digamos de poner bajo un solo esquema y una sola autoridad diferentes funciones.
Ahora bien, para que estos aciertos se hagan realidad, la iniciativa de decreto debe aclarar cuáles serán las dependencias responsables de la operación del nuevo sistema de acceso universal y gratuito. En efecto, la iniciativa es ahora clara: que el instituto no sería el ente responsable a juzgar por sus funciones, por ejemplo, el decreto –y en particular– no asigna al instituto la responsabilidad por la gestión financiera. Y justamente ahorita nos acaban de comentar que esto sería directamente de Hacienda, lo cual en definitiva llevaría a distanciar la función financiera de la capacidad para generar los incentivos hacia la integración de redes.
Existe ese riesgo de perder la experiencia ganada en la materia por la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, el riesgo de desintegrar funciones que por su naturaleza deben mantenerse juntas y de exponer el gasto en salud a los vaivenes de la economía. Sobre todo, el no dotar al instituto de competencias financieras llevaría a debilitar su capacidad para la gestión de redes integradas.
La iniciativa, por lo tanto, debe ser más precisa en qué significa gestionar redes integradas de salud y delimitar lo que significa la prestación directa de servicios. Ya justamente ahorita la doctora Eugenia Lozano nos menciona que permanecerán los sistemas estatales de salud o los servicios estatales de salud, lo cual es fundamental para la operación.
Entonces, mi propuesta es que se deslinden las funciones del Instituto, enfocando en la gestión de redes y en la gestión financiera e incentivos para lograr esa integración de las funciones de operación que debe de mantenerse bajo los esquemas descentralización y de financiamiento conocidos.
Por otra parte, la iniciativa reconoce la soberanía de las entidades y plantea — como lo aclaro la doctora Sancristin Laurel, en la mañana—, plantea el reto o el riesgo de que se vayan a segmentar aún más las instituciones con algunos estados que firman el convenio y otros que no lo hagan.
En particular, quiero hacer referencia a la justificación de la iniciativa con base en el derecho a la salud, consiente que ahorita hay dos distinguidas abogadas de la salud, una de las cuales... y la otra que sigue y le voy a pedir que me corrijan.
Pero, en México el llamado derecho a la protección de la salud jamás es equivalente a un derecho a la salud. El derecho a la salud como define la OMS, es la garantía de poder lograr el Estado completo de bienestar físico, psíquico y social.
Sin embargo, en México tenemos un derecho a la protección de la salud, único derecho constitucional que está subordinado a leyes secundarias como son la Ley del Seguro Social y la Ley General de Salud.
La propia Ley General de Salud en su artículo 3o, excluye a la Secretaría de Salud de la capacidad de ser ente rector de los Institutos de Seguridad Social, en la medida en que impide que la Secretaría de Salud, participe en la organización, control y vigilancia de la prestación de servicios y establecimientos en las instituciones de seguridad social.
Ante esa segmentación de un derecho que por lo tanto lo niega, México, no tiene un derecho a la salud — eso quiero enfatizarlo—, el pretender que el Instituto de Salud para el Bienestar tenga un alcance ampliamente sectorial, incluso, solo con las instituciones públicas queda claramente cuestionado porque se va... esta injerencia sería a lo más basada o supeditada a una aceptación voluntaria por parte de las instituciones del Seguro Social.
Sin embargo, el Instituto y la propia Secretaría tiene más capacidad rectora con las instituciones privadas, lo cual en la iniciativa se está desaprovechando, lo cual es serio, puesto que un día el 44 por ciento de la atención de primer nivel, 44 por ciento, es ofrecida por médicos privados que cooperan, no siempre, en las mejores condiciones de incentivos y de capacidad de poner en práctica un modelo de atención preventiva.
Pero que pretender desplazar a 30 mil médicos privados, a través de un fortalecimiento público sería poner en riesgo la estrategia pública y desaprovechar la capacidad que tendrían estos prestadores de primer nivel, de ser orientados e incentivados hacia modelos de atención efectivos que, insisto, hoy en día no los tienen.
Por lo tanto, mis recomendaciones son:
En materia de gobernanza, definir el monto del gasto en salud mínimo, del cual debería gozar cada ciudadano para cubrir prestaciones garantizadas, esto a nivel constitucional. No basta incluirlo en una Ley General de Salud. Esto es garantizar que cada ciudadano tenga un mínimo, una cápita mínima de gasto público garantizado, universal, que pudiera ser suplementado y gradualmente equiparado, a fin de lograr que esta cobertura sea una realidad. Cabe mencionar que países como Costa Rica se dieron 10 años para tener esa cápita mínima, esa cobertura universal. Y lo lograron con base en cambios constitucionales.
En materia de gestión de servicios recomiendo que la iniciativa de decreto defina como función central del Instituto de Salud para el Bienestar la gestión de redes integrales de salud, con alcance verdaderamente nacional, ampliando a todos los prestadores de servicios públicos y privados. Para ello el instituto debe ser dotado de un fondo de financiamiento que tenga injerencia directa para poder llegar los incentivos económicos clave para operar redes integradas. Me refiero al pago por desempeño, al pago por calidad. Sólo así se podrá realmente tener una integración de redes.
Quiero recalcar que el Seguro Popular nunca logró hacer un pago por desempeño; siempre enfocó en la compra de insumos. Pretender que los fondos que manejaría la Secretaría de Hacienda enfoquen, sigan enfocando sólo en la compra de insumos y no en la compra de calidad, no en el pago por calidad, sería un grave error que la apartaría de la tendencia mundial que en los países más desarrollados se tiene hoy en día: pagar por desempeño, pagar por calidad. Ésta sería, en efecto, la innovación clave que aportaría el instituto... Digamos, sería la aportación clave que el instituto le aportaría al Sistema Nacional de Salud.
Estos incentivos lograrían sin duda la amplia y entusiasta colaboración tanto de los gobiernos de los estados –todos firmarían sin duda convenios de ese tipo– como de las instituciones del Seguro Social, quienes también se verían beneficiadas con mayores recursos enfocados a la gestión de redes integradas, así como de los prestadores privados: más de 30 mil médicos que hoy en día trabajan en condiciones realmente pobres, en términos de calidad profesional. Ellos, esos médicos privados, no sus empleadores, verían con un gran acierto el que fueran integrados a redes, digamos, universales, ampliando a todo el sistema de salud.
El instituto funcionaría así, como un mecanismo complementario a la prestación de servicios de salud por parte de los gobiernos estatales, a la vez que contribuiría a fortalecer la capacidad de los estados para brindar servicios de salud cercanos a la comunidad. Sobre estas bases los estados tendrán mayor claridad para participar en los convenios de coordinación, evitando la mayor segmentación del sistema de salud.
Finalmente, en materia de gestión financiera, recomiendo que la iniciativa de decreto asigne claramente al instituto responsabilidades para el financiamiento de la atención de enfermedades de alto costo, con base en un fondo federal sin anualidad. Ese fondo debe ser gestionado con un secretariado dentro de y bajo un consejo directivo del instituto.
Es clave que el instituto retome los mecanismos de gestión desarrollados con mucho esfuerzo y con grandes logros, pero también con las limitaciones que ya remarque por parte del fondo de protección de gastos catastróficos. El instituto debe contar con el poder que concede el financiamiento enfocado en la calidad para pagar por servicios integrales de salud e incentivar así el cambio requerido en el modelo de atención. Muchas gracias.
El moderador diputado Arturo Roberto Hernández Tapia: Gracias, doctor Miguel Ángel González Block, por su interesante participación.
El moderador diputado Arturo Roberto Hernández Tapia: Toca el turno de presentar a la doctora Ana Sofía Charvel Orozco. Ella es abogada por el ITAM, maestra en ciencias jurídicas por la Universidad Panamericana y doctora en derecho por esta última. Profesora y directora del departamento académico de derecho de ITAM. Dirige el programa de derecho y salud de dicho instituto. Ha colaborado a favor de la protección del derecho a la salud con diversas instituciones académicas, como el Instituto Nacional de Salud Pública, el Instituto de Investigaciones Jurídicas de la UNAM, el Centro de Derechos Humanos Francois Xavier Bagnaud, de la Universidad de Harvard, escuela de Salud Pública de la Universidad de California Berkley, el O'Neill Institute de Georgetown University y la Iniciativa Salud Derecho del Instituto del Banco Mundial, entre otras.
Ha realizado diversas investigaciones en materia del derecho a la protección de la salud, y cuenta con diversos artículos publicados sobre temas de salud y derecho en revistas de divulgación y arbitradas nacionales e internaciones. Miembro del Comité Técnico de la Iniciativa Salud Derecho del Instituto del Banco Mundial, y candidata al Sistema Nacional de Investigadores. Ha participado como ponente en números congresos y foros dentro y fuera del país. Tiene la palabra, hasta por ocho minutos, doctora Ana Sofía Charvel.
La ciudadana Ana Sofía Charvel Orozco: Muchas gracias por la invitación a participar sobre este foro sobre un tema tan relevante. De verdad agradezco la oportunidad de poder estar aquí, porque creo que es un tema que nos debe importar a todos los mexicanos.
Me parece, en primer lugar, que esta reforma es de enorme impacto, que no tiene que ser aprobada con premura y generar una crisis a la población en algo tan delicado, como lo es su derecho a la salud.
Tenemos que ser muy cuidadosos con las opiniones que se dan y ser muy responsables de lo que decimos. De nada van a servir opiniones complacientes ni contradictorias, como alguna que se dijo por ahí, que antes criticábamos Seguro Popular la misma persona y ahora la recientemente la nueva reforma. Creo que es importante ser contundentes con lo que establecemos.
Me permito leer algunas anotaciones, que me parecen relevantes. Quiero también decir que mi punto de partida es, si bien es cierto que el sistema de salud mexicano por su propia fragmentación es complejo, difícil de entender, complicado en todas sus... desde donde lo veamos tiene enormes complejidades, el financiamiento, las coberturas, etcétera, enormes complejidades y creo que requiere de un nuevo diseño. O sea, sí parto que se requiere mejorar muchísimas cosas y que debemos ser cautelosos para ir hacia adelante y poder subsanar los errores del pasado.
Las atribuciones del nuevo instituto de salud no me quedan muy claras en lo que se relaciona con el tema del federalismo. Creo que es importante ser cuidadosos para no darle una bofetada innecesaria al federalismo mexicano.
En la iniciativa se dice que la federación se va a encargar de ciertos estados, podrá ejercer funciones de dicho estado en materia de salud, y se contradice de alguna manera lo establecido en el propio artículo 13, a pesar de la reforma que se está proponiendo en este artículo.
Se rompe entonces el equilibrio con las leyes referente de los estados en materia de salud, al hablar del tema de que los estados pueden de manera opcional ceder esta facultad la federación, eso es jurídicamente muy complicado. De manera opcional, pero habría que poner cómo, cuándo, hasta dónde, cómo le van a hacer, qué es lo que va a ceder. O sea, cómo se diseña esta parte en donde va a entrar la federación porque el estado le cede, digamos, esta facultad.
Adicionalmente dan funciones al instituto para coordinar a las instituciones de seguridad social y le otorgan funciones de prestador de servicios en los estados. Pero no entiendo qué va a hacer exactamente ni cómo lo va a hacer, parecería que se adjudica funciones en exceso y parecería a la vez que se está desdibujando un poco el consejo de salubridad, eso es lo que digamos aparenta de la lectura de la iniciativa. Más adelante se deroga el artículo en el cuál se trataba de la participación de los municipios con aportaciones económicas a favor de la salud, aun cuando estos son la autoridad, pues como sabemos más cercana a la población, ha sido limitada su participación en salud en muchas ocasiones, pero también es delicado pues con ella queda derogado el compromiso que implicaba para los municipios el tema de salud, sobre todo en comunidades rurales a favor de la salud con apoyos económicos en especie y elementarios como podría ser el tema de las casas de salud, traslado de pacientes, limpieza en unidades de salud, etcétera.
¿Cómo se va a subsanar esta ausencia? O sea, estas acciones del municipio, no sé, no lo encuentre en la iniciativa cómo se plantea subsanarlo. Si seguimos analizando de fondo el tema de las competencias, encontramos más problemas que deberían contar con una precisión legislativa. O sea, quizá a los que están creando esta idea lo tienen más claro porque lo discuten constantemente, pero me parece que la iniciativa podría haber un poco más de puntualidad en algunos temas.
En el financiamiento relacionado con el federalismo creo que también hay algunos puntos que es importante mencionar: me parece que es grave que establezcan en la ley que el financiamiento no puede ser menor al obtenido en el año anterior, es decir, si lo vemos a la luz de la historia reciente de los recortes presupuestales, pues suena a todo dar y parece muy buena causa que no puedan reducir este presupuesto, pero me preocupa pensar en que si se reactiva por ejemplo la economía y el crecimiento del país y entonces tenemos cada vez más población perteneciente al IMSS con empleo formal, entonces no se puede, cuando menos tienes que tener el mismo presupuesto o seguirlo aumentando a pesar de que tuvieran una baja en la población perteneciente al instituto.
Entonces en este sentido me parece que se tendría que seguir dando la misma cantidad o más, aún cuando tal vez no hubiera alguna necesidad real de contar con ese presupuesto, es decir, liguemos al presupuesto a la necesidad real y poblacional más que a un mandato de ley que diga “tendría que ser igual o aumentarse”.
Ahora bien, esto me parece más grave aún si lo vemos a la luz de la iniciativa en la cual si bien no se equiparán los padrones porque encontramos la palabra padrón muchas veces en la normativa, pero tampoco existe una claridad sobre los mismos y la forma en la que quedarán integrados. Ya enunciar la afiliación y en eso podemos estar de acuerdo, que no haya una lista, claves, etcétera como lo estaban definiendo aquí anteriormente, pero entonces mi pregunta es o mi sugerencia que debería quedar en la ley cómo se van a integrar esos padrones, si no tenemos padrones claros y con los registros de la población bien determinados, entonces, la coordinación entre federación y estados vuelve a ser más compleja y puede aumentar el problema de las duplicidades e ineficiencias, incluso, presupuestales.
Parecería que se hubiera querido quitar, digamos, el padrón, pero como que no se puede porque entonces cómo se hace la transferencia de recursos. O sea, hay algo alrededor del padrón que no queda con claridad cómo este va a quedar integrado para contar con los indicadores necesarios y ligarlos a presupuesto.
Pero no hay vinculación entre el padrón, el financiamiento en la reforma de la ley, no sabemos cómo quedará integrado.
De lo que decía el doctor González Block, entonces nos alejamos más de este concepto de capita.
Sin un padrón vinculado claramente al financiamiento, habrá la misma problemática y podría haber, incluso, menos transparencia. Y ojo, se podría manipular más fácilmente el destino del dinero sin tener que justificarlo frente a un padrón con determinadas características.
No contar con un padrón ligado a financiamiento creo que es retroceder en esta parte, o sea, en esta parte del diseño. Creo que es bien importante poner mucho cuidado en cómo pretenden llevar a cabo esto del padrón.
En síntesis, el dinero estaba ligado a la población afiliada, hoy se ve que será no por afiliado sino por un tema presupuestal. Se infiere que no hay relación directa entre la población del Instituto, el financiamiento y creo que este es un tema crucial para que le vaya bien a este nuevo diseño. Y también es un tema muy espinoso.
Por otro lado, se busca la universalización, se establece que los servicios serán gratuitos y de calidad. Se hace la reforma al artículo 77 Bis 4, queda derogado y con ello los indicadores de seguimiento a la operación y los términos de evaluación integral de la prestación gratuita de los servicios de salud y medicamentos asociados y al impacto en la salud de la población beneficiaria.
Por lo tanto, al derogar esta parte no podemos conocer la realidad del estado de salud de la población que se va a tener, porque entonces cómo se van a medir las metas si se derogó los indicadores de seguimiento en la operación. Se abunda rescatando este tema de los indicadores de seguimiento por población.
Hay varios otros puntos, creo que no me va a dar tiempo, pero sí quiero tocar este, otro punto muy delicado, es que así como se deroga el tema de, en el 74 Bis, perdón, 77 Bis 4 de los indicadores de seguimiento a la operación, también se derogan los convenios de aseguramiento e intercambio y el resultado puede llegar a ser desastroso.
Creo que es por un tema tal vez de falta de manejo del tema, no es mala fe o algo ideológico alrededor de este tema, pero creo que el riesgo puede ser importante si se derogan estos convenios de aseguramiento e intercambio.
No se quiere una lista en aras de lo universal, pero tampoco queremos perder capacidad o posibilidad de evaluar un tema tan importante como lo es el tema de la salud hacia la persona y la calidad de la atención.
Otro de los puntos que quiero mencionar –ya estoy por terminar– es que una de las fallas más grandes es que no tenemos un modelo adecuado de atención primaria. El modelo ha fallado en perjuicio de la población y creo que sigue estando escueto legislado con estas reformas.
A pesar de esta nueva propuesta, el tema de atención se trata de verdad de manera como que rápida. No se define tampoco quién lo va a diseñar. Me puse a buscar en el organigrama si encontraba como alguna nueva unidad dentro de la secretaría que fuera a llevar a cabo ese diseño y no se encuentra una unidad para el diseño de la atención primaria, que creo que de una vez, ya que están haciendo la reforma, valdría la pena incluir la unidad específica dentro de la secretaría para que lleve a cabo este diseño, toda vez que se está hablando de la importancia de la atención primaria que se quiere tener en este nuevo gobierno y en este nuevo cambio con esta institución.
Igualmente pasa con el tema de las... Se habla de cambiar a uno de los... lo cual sería deseable, sin embargo, requiere de un cambio en infraestructura y en la política farmacéutica realmente muy importante que tendría que hacerse a la par o ya haberse realizado para comenzar con lo mismo.
Va a ser imposible medir la cobertura y tendremos una población abierta indefinida y una rendición de cuentas que puede no ser bien hecha si no tenemos claridad en lo que dije, la relación entre financiamiento y el padrón. ¿Dónde queda esa relación? Parecería entonces que no se está viendo con claridad la movilidad poblacional entre empleo formal pertenecientes al ISSSTE y al IMSS, y el empleo informal.
Esta movilidad donde se están constantemente pasando de un lado al otro también tiene que ser medida para que el instituto pueda estar listo y preparado de saber cuándo tiene más y cuando tiene menos personas dentro del sistema.
Hay otros temas que me gustaría comentar, creo que no da tiempo, pero los voy a mandar por escrito. Muchas gracias.
El moderador diputado Arturo Roberto Hernández Tapia: Gracias, doctora Ana Sofía Charbel, por su interesante disertación.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Quiero aprovechar para saludar la presencia de la diputada Anita Sánchez Castro. Bienvenida, diputada, integrante también de esta comisión.
El moderador diputado Arturo Roberto Hernández Tapia: Toca el turno a la licenciada Cristina Rosas Balan. Ella es especialista en asuntos públicos, dedicada al impulso de estrategias de incidencia, vinculación y cabildeo. Se ha desarrollado principalmente en la elaboración de proyectos legislativos de políticas públicas y capacitación con perspectiva de género, finanzas públicas y gestión de recursos. Con experiencia en el sector público y medios de comunicación. Consultora externa de la ONU Mujeres en el proceso de armonización legislativa de ordenamientos locales en materia de asistencia social y salud.
Ha sido secretaria técnica en la Asamblea Legislativa en el área de Asuntos Internacionales, participó como asesor de la Comisión de Salud en el proceso de defensa de la acción de constitucionalidad relativa con la interrupción legal del embarazo, Ley de Protección de los Derechos de los No Fumadores y la Ley de Voluntad Anticipada.
Como secretaria técnica de la Comisión Especial de Seguimiento del Sistema de Protección Social en Salud, desarrolló iniciativas para el incremento de la afiliación y cobertura del sistema.
Asesora de la Comisión de Salud en la Cámara de Diputados durante la LXIII Legislatura. Egresada de la licenciatura en Ciencias Políticas y Administración Pública con especialidad en ciencia política por la UNAM y especialista en Derecho Parlamentario por la Universidad Iberoamericana. Actualmente cursa el diplomado en Comunicación Estratégica Política y Social en la UNAM. Tiene la palabra la licenciada Cristina Rosas, hasta por ocho minutos.
La ciudadana Cristina Heliane Rosas Balan: Muchas gracias, primero que nada, quiero agradecer a la Cámara de Diputados la oportunidad que nos da de hacer estos planteamientos y consideraciones alrededor de una reflexión y discusión muy necesaria sobre el sistema de salud.
Es importante decir que este análisis va de una visión técnica que consiste en mejorar la calidad de los servicios. Todos conocemos la situación en la que se encuentran actualmente y la diferenciación que existe entre los distintos tipos de derechohabiencia y usuarios que tiene el Sistema de Salud, debido a lo que ya se ha comentado aquí en distintos momentos acerca de la fragmentación y la distinta calidad de usuarios que hay al respecto.
Es innegable que es necesario hacer estos ajustes legales y presupuestarios que permitan al mayor número, y quiero hacer un énfasis aquí, de residentes en el país, que esto es una visión innovadora que tiene la iniciativa, ya que no solo habla de mexicanos, sino habla de residentes en el territorio nacional. Entonces es importante tener esta visión y esta ampliación de la cobertura no solo para aquellos que tienen la calidad de nacionales.
Entonces es muy importante también señalar que, a partir del análisis de esta iniciativa, sobre todo en lo que atañe a la mesa que estamos en discusión en este momento, en materia de federalismo, hay que conocer y rescatar la manera en la que el Seguro Popular se ha venido desarrollando como un sistema de aseguramiento pero que también dejó muy de lado y dejó muy débil a los sistemas estatales.
Los sistemas estatales decidieron delegar esa responsabilidad al Seguro Popular y omitir la responsabilidad que, por ley, de manera constitucional e incluso por la Ley General de Salud tenían obligación de cumplimentar.
Entonces, es muy importante reconocer que la falla ha sido también de las entidades federativas y de la irresponsabilidad de las secretarías estatales, que han decidido delegar a la federación esta responsabilidad.
De acuerdo a las consideraciones que haré, como ustedes pueden ver, serán unas consideraciones meramente técnicas en materia de la iniciativa. Coincido plenamente con la abogada general, que ya comenta que es muy importante que –el gobierno y– se defina en este momento si es el instituto quien deberá asumir la rectoría de estas actividades. Si es el instituto porque nosotros vemos, por ejemplo, en la reforma que se propone en el artículo 3o. de la Ley General de Salud en donde se otorga la organización, supervisión y administración de servicios a la Secretaría de Salud.
Entonces, será la Secretaría de Salud o será el instituto como responsable. Esto es muy importante de definir, dado que posteriormente en los artículos 77 Bis 5, apartado A, por ejemplo, se establece un modelo de atención a partir de progresividad, cobertura de servicios, pero que se creará un plan estratégico. ¿Quién creará ese plan estratégico? La Secretaría de Salud.
Al día de hoy, y nosotros lo sabemos, se ha hablado aquí mucho de los errores de la descentralización, pero sí hay prioridades estatales que deben ser atendidas, que no pueden ser únicamente atenidas desde el centro, definidas desde el centro, es muy importante que esta discusión se dé en las entidades federativas, que aquellos convenios que en este momento se presentan como convenios temporales o convenios de buena voluntad por parte de las entidades también establezcan responsabilidades muy claras para en el momento en que esto no se cumplimente, es decir, que los estados también asuman la responsabilidad, aun cuando el gobierno federal tengan que asumir la supervisión y la organización.
Entonces, este plan estratégico vale la pena que podamos conocer porque no está claramente en la iniciativa quién lo va a diseñar, con qué características. Hay muchos riesgos, como ustedes saben. Se ha hablado aquí de cómo está conformado el Causes, cómo está conformado el Fondo de Protección contra Gasto Catastrófico.
Es muy importante que se defina cómo se van a hacer estos planes estratégicos. A veces tenemos la idea engañosa de que puede ser mediante prevalencia. Hay enfermedades que no son prevalentes, pero que requieren también una atención y que también generan gastos catastróficos, y que no por ser de alta incidencia deben dejar de ser atendidas.
Un ejemplo de ellas, y lo comentaba aquí la maestra Cisneros, son las enfermedades lisosomales. Son enfermedades de baja prevalencia, pero que requieren fuertemente de ser atendidas porque a sus familias y a los pacientes de enfermedades lisosomales les genera un gasto catastrófico. Entonces, eso es muy importante.
Y, aunado a lo anterior, coincidimos en la parte de que es importante mantener criterios de acreditación. Los criterios de acreditación han significado para muchos de los sistemas estatales y para el Seguro Popular la necesidad de reconocer si los estados tienen una mala capacidad de atender o no una enfermedad, bajo qué criterios, cuáles son los controles de calidad, quiénes sí y quiénes no están adecuados.
Aquí se hablaba, habló la subsecretaría de... 16 estados que no cuentan con hospitales para atenderla. Entonces tenemos pacientes que se tienen que trasladar cientos de kilómetros para ser atendidos, tenemos estados como Guanajuato que tiene 5 hospitales acreditados, por ejemplo, pero en toda la península de Yucatán no hay un solo hospital acreditado. Entonces, eso nos habla de la necesidad de establecer ciertos criterios para poder atender.
Otro de los grandes casos y ahí destaco que si bien el Seguro Popular no ha sido la solución para todos los padecimientos sí les podemos decir que hay padecimientos en los que han marcado un antes y un después. El caso muy claro es el Cáncer de Mama, establecer criterios, el protocolo de Cáncer de Mama, ha sido uno de los protocolos más revisados y actualizados en la historia del Seguro Popular.
El protocolo de atención, que es vigente actualmente, tiene apenas 6 meses y les puede decir que platicando con pacientes que son tratadas de Cáncer de Mama, sí hay un antes y un después, hoy día tenemos un fondo de gasto catastrófico que mediante protocolo atiende prevención, tratamiento oportuno, mastectomías, reconstrucción de Mama, tratamiento del Linfedema, cuidados paliativos en caso necesario.
Queremos saber si estos criterios que se están estableciendo aquí, los criterios con los que se revisan los protocolos de fondo de gasto catastrófico para atender padecimientos se van a mantener, porque una cosa sí podemos decir, los pacientes están convencidos que no quieren un paso atrás, tenemos que garantizar con este marco legal, que lo único que van a recibir después de esto va a hacer una mejora, que no van a perder.
Pongo este ejemplo del Cáncer de Mama, porque particularmente el Fondo de Gasto Catastrófico es el mejor mecanismo de atención para Cáncer de Mama. Les puedo decir –ahora sí que me juego una apuesta en esta mesa–, es que ningún otro sistema de salud cubre lo que cubre Seguro Popular, hoy día.
Ojalá pudiéramos saber que con este nuevo sistema ni un paso atrás en eso. Les puedo decir que ni el IMSS cubre lo que cubre el Seguro Popular ni el ISSSTE cubre lo que cubre el Seguro Popular, ni el ISSSTE cubre lo que cubre el Seguro Popular. Entonces para nosotros es muy importante continuar con estos criterios de atención.
Es muy importante también que estos criterios entonces se conviertan en un incentivo para que los estados tengan mejores estándares de calidad. Es decir que no podemos permitir que haya estados que no tengan hospitales acreditados para atender padecimientos de alta incidencia. Disminuir de alguna manera, como han dicho ustedes, la subrogación de servicios, para que sea el Estado quien asuma la posibilidad de darlos. Mejorar la infraestructura, eso es muy necesario.
En términos técnico-parlamentarios, nada más por último, porque veo que ya estamos sobre el tiempo, en materia del Fondo para la Atención a la Salud de Medicamentos Gratuitos, que es lo que vendría siendo ahora lo que atendería las enfermedades ocasionadas por Fondo de Gasto Catastrófico, nos preocupa que la reforma actualmente, y ésta es una nota que le dejamos a la Secretaría Técnica de la comisión... la reforma refiere al capítulo quinto de la ley, y en la reforma se deroga el capítulo quinto. Entonces quisiéramos saber si se está refiriendo al capítulo sexto. Porque sí nos preocupa que nos quedemos sin fondo y el fondo se refiera a un capítulo que se deroga en la ley.
En materia de los mecanismos necesarios de atención a padecimientos necesitamos garantizar, como bien decía en la participación anterior, que estos recursos sean también viables en el tiempo. O sea, que no solamente sea una participación anual, que no haya una cobertura anual, sino como se mencionó ayer aquí en esta mesa, muchas veces los padecimientos de gasto catastrófico son reincidentes. Tenemos pacientes de cáncer con remisión dos, tres, cuatro años, pero que en caso de que tengan una recaída de este padecimiento –Como ustedes saben, un cáncer de mama a veces está relacionado con ovarios, está relacionado con pulmón o con huesos– es importante que tengamos la seguridad de que estas pacientes cinco o siete años después regresan y puedan tener garantizada la atención a estos padecimientos.
Y por último quisiera nada más mencionar que actualmente es muy importante... y bueno, la maestra Cisneros lo ha reiterado aquí, la vigencia de las pólizas. El día de hoy, debido a toda esta rumorología que hay de la desaparición del Seguro Popular, tenemos pacientes en institutos nacionales en donde no se les está realizando la reafiliación. Por qué. Porque les dicen que el Seguro Popular va a desaparecer y que no tiene caso reafiliarlos a algo que ya no existe.
Entonces sí les pedimos, y pedimos aquí a la Comisión de Salud que ponga en un transitorio en el papel en blanco y negro que la vigencia de las pólizas seguirá hasta el momento en que pierdan esta vigencia. O sea, sabemos que el instituto y la secretaría asumirán la responsabilidad, pero sí queremos saber que estos criterios de calidad para la atención se van a mantener.
La iniciativa definitivamente representa un esfuerzo histórico en términos de transformación del sistema nacional. En los últimos 30 años, 35 años no se había dado una reforma con tanto interés por parte de la población, generalmente, y como lo comentaban aquí, de repente se deban estos cambios, hoy día esto es parte de la discusión nacional y se está retomando en medios de comunicación y por la población.
Es un mecanismo que reconoce la necesidad de aquellos que históricamente han sido invisibilizados y que han sido más vulnerados en su efectivo derecho a la protección a la salud. Por ello, es necesario fortalecer el marco que garantice el financiamiento de las enfermedades que más vulneran la economía de los mexicanos, tendiendo integrar cada vez más padecimientos, así como la actualización de protocolos de atención. Debemos establecer que tan seguido se deben de actualizar estos protocolos.
La reforma que hoy día está en discusión y es el compromiso que tiene la Cámara de Diputados, debe de garantizar la calidad de la atención en los servicios, personal suficiente y capacitado para atender estos padecimientos. Medicamentos y dispositivos médicos que de acuerdo a las necesidades se cumplan y no de acuerdo a los presupuestos. Calidad humana y atención oportuna, no más esperas inhumanas para la referencia a los centros de atención especializada. Aquí se habló ya de referencia y contrareferencia, es muy importante que cuando tenemos un paciente en remisión regrese a su centro de salud, no necesariamente tiene que seguir en instituciones de tercer nivel, pero eso hay que hacérselo sentir a los ciudadanos.
Diagnóstico más amplio y lo más temprano posible, que a mediano y largo plazo garantice su atención. Prevención primaria como la base del nuevo enfoque del sistema. Prevención secundaria emanada de los diagnósticos tempranos, logrando mayor esperanza de vida en pacientes diagnosticados atendidos.
Y por último, nada más quisiera decirles y reiterarle a esta Cámara de Diputados y a la Comisión de Salud, que este ejercicio solamente debe de ser el comienzo de lo que la propia iniciativa señala, un mecanismo de participación permanente en los proceso reglamentarios y leyes secundarias que tome en cuenta la opinión de expertos, expertos médicos, académicos, investigadores, organizaciones de la sociedad civil y autoridades estatales que, sobre todo, las comprometa a cumplimentar todo lo que aquí quede, y no solo sea solamente el marco legal. Muchas gracias.
El moderador diputado Arturo Roberto Hernández Tapia: Gracias, licenciada Cristina Rosas Balan.
La presidenta diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Les recuerdo a todos los ponentes enviar sus trabajos al correo electrónico que está en la convocatoria prevista. Agradezco al diputado Roberto Hernández Tapia, por su participación como moderador. Y le cedo el uso de la voz al diputado Éctor Jaime Ramírez Barba.
El moderador diputado Éctor Jaime Ramírez Barba: Diputada presidenta, gracias. Muy buenas tardes.
El moderador diputado Éctor Jaime Ramírez Barba: Vamos a tener ahorita la participación de un profesional de la salud, que lo conocen más bien los hospitales y es un profesional nuevo, no solo de médicos, de enfermeras, a veces de nutriólogos o de psicólogos, el que va a participar es un ingeniero biomédico, egresado de la Unidad Profesional Interdisciplinaria de Biotecnología del Politécnico Nacional.
Realizó estudios de maestría en organización de salud por la Universidad La Salle. Cuenta también con diplomados en alto desempeño y trabajó en el Centro Nacional de Excelencia, el Cenetec.
A veces despreciamos las instituciones y cuando la gente viene y ve que hay otro tipo de profesionales, los ojos no ven lo que la cabeza no piensa, uno tiene que aprender a pensar bien, y por eso me da muchísimo gusto presentarles a ustedes y dar el uso de la voz a don Luis Martínez Llévano, director de Nuevos Modelos de la Secretaría de Salud.
El ciudadano Luis Martínez Llévano: Muchas gracias, diputado. Muchas gracias a la asamblea por esta invitación, por estas audiencias públicas, y además agradecer al Poder Legislativo por esta oportunidad de poder compartir, pues también quisiera agradecer a todos los asistentes, porque muchas veces se nos olvida esa pequeña barrera que hay entre funcionarios, profesionales de salud y creo que es muy interesante saber que hay una nutrida asistencia y un nutrido interés de la sociedad en esta reforma de salud, porque efectivamente, la salud es un tema fundamental para el desarrollo de cualquier país.
En ese sentido, me gustaría comenzar pensando que México, en eso que suena ya un poco distante 2003, con las reformas en salud buscó llevar incrementar el acceso a servicios y debió ser indispensable en esos cambios o en esa coyuntura, brindar continuidad en las acciones que permitiera una coordinación de todos los actores, a fin de poder garantizar dicho acceso y, con ello, mejores condiciones de la población, ya que la salud tiene un impacto en los patrones de consumo y formas de vida. La salud es nuestro continuo.
Siempre felicito a todos los profesionales que estamos en el medio de salud, porque es el medio más noble. Todas las actividades y todo lo que nosotros desarrollamos a final de cuentas es en beneficio de otro ser humano, y eso es sumamente valioso.
Es importante tener en cuenta que en los últimos años se pretendió ampliar la cobertura en salud a todos los mexicanos. En este sentido, la denominada cobertura universal de salud la debieron integrar Seguro Popular, IMSS, ISSSTE, básicamente abarcando estas tres instituciones a más del 90 por ciento de mexicanos, lo que debió proveer médico, medicinas, tratamiento para cualquier mexicano que lo necesitara.
Sin embargo, ante los resultados evidentes, pareciera que no existió claridad respecto a que la afiliación por sí misma no garantiza el acceso a los servicios de salud, pues este depende de manera importante del gasto en salud –como ya se ha comentado por aquí–, de la disponibilidad de infraestructura que el Estado tiene la obligación de garantizar.
Si bien el Seguro Popular fue creado como un mecanismo de protección de las finanzas familiares, las condiciones para cubrir las enfermedades enlistadas en el catálogo Causes por ejemplo, reflejaron en los hechos estar calculadas en ocasiones para desproteger a los afiliados en los momentos más vulnerables del padecimiento, por ello es preciso contar con una cobertura pensada realmente para reducir el riesgo del empobrecimiento de las familias.
Más que pensar en mecanismos de protección del presupuesto asignado a salud, con un catálogo que simule cobertura de ciertas intervenciones médicas, debemos pensar en acciones concretas de coordinación de la prestación de servicios de salud. Generar los mecanismos de protección de las finanzas familiares de forma congruente con las nuevas estrategias que garanticen el derecho a la salud.
Por lo anterior, aún existen grandes retos a ser superador, siendo uno de ellos la identificación y definición de funciones de las diversas instancias involucradas en la prestación de los servicios de salud, buscando abatir al fin, la falta de coordinación interinstitucional que prevalece al momento y que ha dificultado la trazabilidad y seguimiento de los pacientes vistos como mexicanos usuarios del sistema de salud.
De esta forma, en un pensamiento estratégico e integral hacia el mejoramiento de la atención a la salud en el país, se deberán considerar no solo las intervenciones curativas, sino también actividades de promoción a la salud, control de riesgos y detección temprana de enfermedades no trasmisibles y la participación comunitaria en todas ellas, con especial atención en las actividades dirigidas a promover mejor nutrición y una mejor actividad física, ya que todo esto además de generar ahorros importantes, evitará sufrimientos a los individuos y a sus familias, así como mayores cargas económicas al Estado, incrementando la calidad de vida de la población.
De esta forma, los planes de gobierno en sus tres órdenes, en su componente de salud, debieran considerar la necesidad de desarrollar instrumentos necesarios para lograr una integración funcional y efectiva de las distintas instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud, estableciendo una planeación y gestión interinstitucional de recursos para la salud, que garantice al fin, el acceso a todo mexicano, trasladando la responsabilidad de la sustentabilidad financiera del sistema al Estado y no al usuario.
Es importante tener presente que nuestro país, nuestra república mexicana es un Estado conformado por entes federados que gozan de autonomía normativa diferenciada de la federación. Lo anterior implica que fuerzas distintas al poder central, reclamen un apoyo propio de acción el ámbito jurídico político en que se tiene la posibilidad de crear por sí y para sí, normas jurídicas.
Así, el federalismo deberá entenderse como un conjunto articulado de agrupaciones de todos los órdenes que se asocian y conservan su carácter individual y que responde a las necesidades de organizar política y racionalmente los espacios geográficos, integrar entidades autónomas en una entidad superior y dividir al poder para salvaguardar la libertad.
Es así como el fortalecimiento de la rectoría de la Secretaría de Salud y la promoción de la integración funcional a lo largo de todas las instituciones que la integran, logrando una coordinación de los establecimientos de atención médica, privilegiando el enfoque de prevención y promoción a una vida saludable, así como la actualización de los procesos de planeación y gestión de los recursos disponibles, son los elementos básicos a ser considerados para alcanzar el objetivo.
En pleno siglo XXI en el que estamos, donde la única constate ha sido el cambio en lo social, en lo político y en lo económico, provocando la ruptura de antiguos esquemas, dando paso a nuevos conceptos y formas de desarrollo, la prestación de servicios de salud no ha sido ni deberá ser ajena a todos estos cambios.
En este sentido, ante la búsqueda de nuevas formas de atender a la población, necesariamente se provocarán procesos de ajuste, un cambio organizacional ante la necesidad de mejorar la cobertura, calidad y efectividad, con la finalidad de eficientar a las instituciones de salud pública y privada.
Sin embargo, la experiencia y el choque con la realidad nos ha dejado claro que para que una política pública pueda tener una materialización que impacte realmente en el mejoramiento de la salud de la población, es indispensable contar con un compromiso político real para la toma de decisiones adecuada e implantación de acciones vinculatorias en todos los sectores del gobierno.
Asimismo, el empoderamiento de las personas y las comunidades al considerarles como parte integral del proceso de preservación y atención de sus condiciones de salud, es un tema central.
Por todo lo anterior es que la presente administración hace el replanteamiento en el modelo de atención en México, debiendo alinear los actores en materia de políticas y estrategias en un plan nacional en la materia, con el objetivo de proveer y garantizar la prestación de servicios de atención a la salud y medicamentos gratuitos a la población carente de seguridad social, así como impulsar en coordinación con la Secretaría de Salud acciones orientadas a lograr una adecuada integración y articulación del Sistema Nacional de Salud se creará el Instituto de Salud para el Bienestar.
El discurso que en ocasiones distorsionó la idea de acceso a servicios de salud hacia cobertura universal, presentando cifras que en la práctica se tradujeron en que gran parte de la población pudiera hablar de una aparente cobertura de salud, en realidad no se reflejaban en consultas, en medicamentos, en la seguridad de la población de poder acceder a servicios de salud acordes a sus necesidades debe ser dejado atrás, puesto más que en datos actuariales, debemos encaminarnos a entender el pulso de las personas que requieren servicios de salud.
Importante resulta clarificar que la Secretaría de Salud mantendrá su papel rector de las acciones y políticas en la materia, siendo el Insabi el medio operador de las mismas hacia la población sin seguridad social. De esta forma el Insabi se sumará en coordinación al trabajo interinstitucional para brindar los servicios de salud que el país requiere.
Para cerrar, estos tiempos no son de seguir viendo a la salud como exclusiva, a la que se atiende dentro de un recinto de atención, clínica u hospital. Son tiempos de cuidar la alimentación, el consumo de agua potable y garantizar entornos saludables para la población.
Es tiempo de que la salud sea vista como un elemento fundamental para el crecimiento de la nación, pues no puede haber niños desnutridos queriendo aprender en las escuelas. No podemos pensar en un México próspero y productivo si no hay un pueblo sano que le dé vida a la producción de bienes y servicios.
Por ello, los acuerdos federales deberán agrupar a todos los órdenes de gobierno y colocar el tema de salud en todas las políticas, ya sean educativas, alimentarias o de provisión de servicios básicos, como agua o electricidad.
Por ello, agradecemos esta apertura del Poder Legislativo, porque en definitiva todo impulso a nueva política no se puede hacer de manera individual o solamente por un poder. Muchas gracias por su atención.
El moderador diputado Éctor Jaime Ramírez Barba: Muchas gracias. El auditorio que nos aprecia por el Canal del Congreso... ha habido una pléyade de mujeres valiosísimas hoy, todas ellas abogadas y es un cambio de paradigma.
Primero empezó la licenciada Maricela Lecuona, luego Ana Sofía Charbel, Cristina Heliane, y quien sigue también es una abogada distinguida. Y digo esto en asociación a los biomédicos, porque la anterior presidenta de la Asociación Mexicana de Salud Publica también era abogada. Es decir, este papel de mujer comprometida con temas de salud ha sido muy valioso.
El moderador diputado Éctor Jaime Ramírez Barba: Entonces, quiero presentarles ahora a la licenciada Fernanda Cobo. Ella es abogada especialista, tanto en derecho como en salud pública. Maestra en derecho de salud global por la Universidad de Emory, y doctora en salud pública por el Instituto Nacional de Salud Pública.
Fue miembro del Programa de Derecho a Salud Pública del ITAM, coordinadora de asesores del director general del IMSS y directora normativa de planeación estratégica institucional de dicha institución.
Ha participado en diversos proyectos de investigación y consultoría con instituciones nacionales e internacionales, como Censida, Diconsa, el propio Instituto de Salud Pública, la Fundación Blockber, la Universidad de California, en Berkeley, entre otras. Le damos el uso de la voz y le agradecemos muchísimo que haya dedicado su tiempo para estar con nosotros a la licenciada Fernanda Cobo. Doctora.
La ciudadana María Fernanda Cobo Armijo: Muchísimas gracias. Muchas gracias a todos. Me da muchísimo gusto estar en esta mesa y ver caras conocidas como la de la maestra Cisneros, como la del doctor Novelo. Muchas gracias por invitarme y darme esta oportunidad de participar en esta mesa.
Quiero mencionar que mi intervención se sustenta en la siguiente alerta. No podemos dejar al Reglamento y a las normas administrativas aquello que legalmente se puede legislar, e incluirlo en la Ley General de Salud como lo son las bases generales para la priorización, la determinación de insumos financieros, la coordinación y la propia fiscalización de los insumos.
Necesitamos precisión, diputados, precisión en todo lo relativo a la distribución competencial y manera en la que se integran los fondos. Y voy a observar tres problemas que se derivan de esta aseveración que yo digo:
Primero, la iniciativa genera incertidumbre para el gobernado respecto a la cobertura que efectivamente se estará en posibilidad de ofertar al no definir claramente las reglas de financiamiento o integración de los fondos.
Primero, respecto a la contribución de la Federación, los parámetros de la iniciativa que a la letra mencionan, el monto no deberá ser inferior al del ejercicio fiscal inmediato anterior o aumentar progresivamente la cobertura de acuerdo con el aumento de la cobertura de atención y las necesidades de salud de la población, no es suficiente para garantizar que exista el financiamiento de los insumos ni para garantizar la ampliación progresiva de la cobertura.
La supresión de los cálculos de la aportación solidaria federal, estatal y la cuota social, dejan en incertidumbre a la población respecto a cuál será la cobertura real que se podrá financiar, y cuál será la cápita real que se pagará por afiliado.
Vale la pena mencionar que no existe un mecanismo de igualación de cápita en la propia iniciativa con los otros subsectores del sistema, por lo que la inequidad imperante en el sistema, tema principal que la iniciativa y el Ejecutivo federal tienen en mente continuará.
La inversión per cápita probablemente continuará con una diferencia en la misma proporción que lo que actualmente existe, sujeto a la integración final del, claro sujeto a la integración final del compendio y demás mecanismos que menciona la iniciativa.
Adicionalmente, mientras no se tenga una sola fuente de financiamiento para todo el sistema, con una cápita generalizada o igualada en salud, la inequidad continuará con Insabi o sin Insabi.
Es necesario definir de manera general en la ley cuáles serán los mecanismos de priorización que se utilizarán para el incremento progresivo de la cobertura, de otra manera es peligroso dejarlo a la definición reglamentaria y así se daría certeza sobre los fondos a destinar y de lo que realmente es capaz de ofertar el gobierno, a lo que realmente tenemos dinero.
Respecto a la contribución de los estados, también existe incertidumbre sobre el monto y forma en la que contribuirán. Es decir, sucede lo mismo que con la Federación, no hay reglas claras y si no las hay, probablemente se complejice el ideal de la propuesta, que loable es y que lo necesitamos es, pero necesitamos reglas claras para poderlo materializar.
Se dice que se calculará sobre la base el número de derehohabientes atendidos, así como los servicios prestados y medicamentos dispensados a los mismos, pero mi pregunta es: ¿cuáles serán? En un primer momento los insumos, los servicios y las prestaciones de salud que serán la línea base, que formarán la línea base, los existes u otros.
¿Cómo incrementarán? ¿Cuáles son los criterios de priorización que se van a tener? No pueden ser simplemente calidad y progresividad, sí progresividad sí, pero con base ¿en qué?
El artículo 77 Bis 9 propuesto habla sobre los criterios que deberán ser elaborados por la secretaría y respecto de los cuales deberán proveer la Federación y los estados los servicios, de forma integral, obligatoria y con calidad, pero de nueva cuenta, es necesario definir por lo menos de manera más general o crear criterios que liguen la prestación con la posibilidad real de ofertarlos. Si no, nuevamente, como sucedió en el Seguro Popular, y al que critico también como ustedes, nos podemos quedar la idea y las buenas intenciones, pero en la ejecución puede no funcionar.
Ahora, respecto a los controles de los estados del dinero, también existe incertidumbre. Se mantiene casi íntegra la redacción original, sin ninguna propuesta clara sobre cómo se fiscalizará lo que desde siempre supimos del Seguro Popular, que favorecía la corrupción en los estados.
A pesar de que existe un capítulo de transparencia en la iniciativa, es necesario fortalecer los mecanismos de rendición de cuentas en los convenios o acuerdos de coordinación o la figura jurídica que nosotros decidamos o que todo mundo decida para implementar o normar las facultades difusas, como están en la iniciativa, entre la federación y los estados.
La Ley General de Salud, desde su origen y con todas las modificaciones que ha tenido a lo largo de estos años, ya quedó pesimamente, con una técnica legislativa pésima. Si ustedes la leen, nosotros la leemos, nos podemos dar cuenta de ello. Ésta es la oportunidad perfecta para arreglar no solamente el 77 Bis, es la oportunidad para arreglar el 3, el 13, la salubridad general, qué le toca a la federación, qué le toca a los estados no solamente con el Seguro Popular, que desaparecerá, o con el Insabi, sino para todo aquello que está regulado en la Ley General de Salud.
Y qué bueno que está aquí el doctor Novelo porque no nada más es la prestación de servicios, también es el control de riesgos sanitarios el que debe ser vuelto a revisar. Y que tenemos que revisar también el artículo 17 de la Ley General de Salud sin duda.
Respecto a la infraestructura necesaria y al presupuesto para poder hacer frente a las diferencias imprevistas en la demanda de servicios, cosa que era básica o que es básica para poder continuar con una infraestructura decente y también para hacerle frente a las demandas imprevistas, que nosotros sabemos que se tienen, cuando estuve en un proyecto con Censida había demandas imprevistas también de medicamentos antirretrovirales gran parte del año, y es: en estos fondos, en estos fondos de demandas imprevistas era de donde se tomaba el dinero también para comprar, en este caso en específico, no en todos, los insumos necesarios.
Ahora, en la iniciativa tampoco no me queda clara las bases de cómo se va a operacionalizar esto. Y se deja de nuevo a la secretaría y a su reglamento su definición, cosa que es loable, pero tenemos que tener –y además puede ser no solo loable, lo jurídicamente adecuado–, sin embargo, tenemos que tener bases claras, otra vez, establecidas en la ley.
El problema, para decirlo claro, sobre este punto es que se elimina la previsión presupuestal del 3 por ciento, que obligatoriamente se tenía que transferir de la cuota social y de las aportaciones solidarias para las necesidades de infraestructura para atención primaria.
Ahora, esto lo estoy señalando porque es grave. Si lo que queremos es fortalecer, y es lo que se debe en el sistema, las Redes Integradas de Servicios y la atención primaria en salud, tenemos que asegurarnos por lo menos que exista la previsión presupuestaria para poder hacer frente a esto.
Digo, sé que tal vez ustedes que han estado metidos en la elaboración de la iniciativa lo saben mejor, es algo que yo puede ser que desconozca y que ya lo tengan previsto, pero de la lectura simple y llana de la iniciativa no soy capaz de extraer cómo se va a financiar.
También, asimismo, o sea de esta aportación, se sacaba el dinero para las especialidades básicas, a las entidades federativas con mayor marginación social. A ver, ¿Cómo lo vamos a ejecutar?, esto es lo que quiere el presidente de la República, a atender a las personas con mayor marginación social, ¿cómo lo vamos a hacer si no queda clara la fuente de financiamiento de estas dos cosas? Y una tercera parte, las diferencias imprevistas en la demanda de servicios, ¿cómo las vamos a atender?, nuevamente.
Agradezco mucho esta oportunidad, es una iniciativa verdaderamente increíble, pero ciento que juntos, entre todos, podemos mejorarla y llegar al ideal que se tiene que es, no solamente el derecho a la protección... el goce efectivo del derecho a la protección de la salud, sino el goce efectivo del derecho a la salud que el Estado Mexicano ya reconoce a partir de la reforma constitucional de derechos humanos de 2011.
Nosotros adoptamos la definición de salud de la carta fundacional de la Organización Mundial de la Salud, que define salud como: el completo estado de bienestar físico, mental y social. Muchas gracias.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Saludo a la integrante también de la Comisión de Salud, secretaria, a la diputada Carmen Medel, bienvenida diputada. Cedo el uso de la voz al diputado Éctor Jaime Ramírez.
El moderador diputado Éctor Jaime Ramírez: Fernanda batió dos records, el de su puntualidad y su claridad en la mente y que puede leer más de 10 mil palabras por minuto. Felicidades, Fernanda, felicidades.
El moderador diputado Éctor Jaime Ramírez: Pues ahora tengo el gusto de presentarle a otra mujer, también brillante, que tiene nada más un defecto, igual que un servidor: Ambos somos cirujanos. La maestra María Enriqueta Baridó Murguía es la presidenta de la Relación Mexicana para el Estudio y Control de las Infecciones nosocomiales, cirujana en el servicio de gastrocirugía del Hospital de la ciudad Siglo XXI, es médico cirujano por la UNAM, se especializó en cirugía general, después hizo un fellowship en cirugía de la Escuela de Medicina de la Universal de Virginia y obtuvo el grado de maestría en gestión de calidad en los servicios de salud, en Murcia, España.
Fue miembro de la Comisión de Seguridad del Enfermo Quirúrgico de la Academia Mexicana de Cirugía y es miembro de la Comisión de Seguridad del Enfermo Quirúrgico, actualmente. Enriqueta, un placer tenerte con nosotros, sabemos de tu lucha con los mexicanos, más aquellos que están desvalidos en los hospitales y será muy interesante escucharte. Tienes el uso de la voz.
La ciudadana María Enriqueta Baridó Murguía: Bueno, antes que nada, agradecer la invitación a este foro y mencionarles que en este momento estoy cambiando lo que iba a decir, porque realmente estoy asustada. Estoy en la tropa además de ser la presidenta de la Asociación Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales. Estoy en la tropa. Yo soy cirujana. Atiendo pacientes directamente. Y sé, además, a través de los pacientes que llegan al Hospital de Especialidades, que se ha vuelto un centro de referencia de pacientes complicados, que la calidad que otorgamos a nuestros pacientes, pues para decirlo de una manera muy política ahora que estoy en la Cámara de Diputados, pues tenemos muchísimas, muchísimas áreas de oportunidad que mejorar.
Quiero decirles que las infecciones nosocomiales es un gravísimo problema, costosísimo para el sistema de salud, costosísimo para las personas. Se pierden, desde las unidades de neonatología se pierden... Ustedes imagínense un niño que fallece por infección nosocomial los años de vida que se pierden, los años de vida productiva que se pierden, y el gasto que ejerce el sistema de salud para pagar esto.
Pero me voy a hacer a un lado de las infecciones nosocomiales y voy a traer de ejemplos solamente dos casos que están ocurriendo. Recientemente evidenciaron a una residente, que es una médica que está capacitándose y que está en uno de los mejores hospitales que tiene la República Mexicana, que es el Instituto Nacional de la Nutrición, en donde le hablan para que atienda por decreto a una paciente en un instituto donde no hay camas, o sea que no hay manera de hospitalizar a esa paciente. Ella está funcionando bien. Lo que pasa es que no hay camas, no hay estructura para que los médicos otorguemos la atención que cada uno de los mexicanos necesitamos. No hay estructura. Las camas están ocupadas por pacientes que están muy enfermos. No hay recursos, no hay medicamentos, no hay sondas, no hay catéteres, no hay soluciones.
Y cuando yo los escucho, que todavía están implementando y que falta toda esta normatividad que estoy escuchando, realmente es asombroso. Porque hablamos del tsunami plateado. Cada vez tenemos pacientes más grandes, afortunadamente. Estamos oyendo el tsunami dulce, pacientes obesos y diabéticos que cuesta mucho trabajo atenderlos. Y que no tenemos recursos ni infraestructura.
Se nos está olvidando el tsunami violento, porque en la actualidad un muchacho de 20 años puede ir caminando totalmente sano y alguien le da un balazo, y la ambulancia tarda exactamente tres cuartos de hora en llegar, y cuando llega el servicio de atención de trauma no tienen los recursos. Y entonces escucharlos a ustedes que falta financiamiento, que sabemos, que falte estructura, que falta organización, da bastante miedo.
Dadas han tenido porque cualquiera de nosotros, diputados, no diputados, público en general, usuarios de los servicios de salud, podemos en este instante salir e independientemente si tenemos un seguro de gastos para ir a cualquier hospital privado, por no mencionar ninguno, no vamos a llegar por el tráfico y, sobre todo, porque la ambulancia tarda el tiempo necesario para que me muera.
Entonces, yo si les sugiero que esta nueva iniciativa sea funcional, que se le financie, necesitamos financiamiento. México es uno de los países con el menor financiamiento para los países de la OCDE, tenemos una calidad que muchas áreas de oportunidad se necesitan. Realmente necesitamos empoderar a los pacientes y a su familia, y eso debe quedar marcado ahí, en que se deben incorporar, nos deben exigir más para que todo esto pueda suceder.
Para cumplir los objetivos del desarrollo sostenible, que tenemos este convenio con la Organización de Naciones Unidas, es indispensable mejorar la calidad de la atención médica y disminuir –mi tema de las infecciones nosocomiales–, pero escuchándolo yo dije: no, no nada más son infecciones nosocomiales, es todo. Necesitamos tener estructura, necesitamos para tener estructura tener financiamiento, y de esta manera cumplir con las dimensiones, las diferentes dimensiones de calidad que da la Ley General de Salud.
Ojala que desde el macro, y yo acabo de escuchar, hagan que la iniciativa sea una iniciativa capaz de otorgar servicios de salud necesarios, de primer nivel, de segundo nivel y de tercer nivel, porque en todos los niveles se necesita financiamiento, estructura y calidad. Gracias.
El moderador diputado Éctor Jaime Ramírez Barba: Muchas gracias, Enriqueta. Que placer escucharte. Señora presidenta, doña Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado. Es cuanto, gracias.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Muchísimas gracias, compañero diputado. Cedo el uso de la voz a nuestro siguiente moderador, al diputado Víctor Adolfo Mojica, para que haga la presentación de nuestro ponente.
El moderador diputado Víctor Adolfo Mojica Wences: Gracias, presidenta secretaria, presidenta de esta cuarta mesa. Siguiendo con la participación de la mujer, tenemos a Oliva López Arellano, secretaria de Salud de la Ciudad de México. Médica, maestra en medicina social, doctor en ciencias en salud pública, médica comunitaria en programas de extensión de cobertura en la huasteca potosina y Chiapas, epidemióloga de los servicios de salud del Distrito Federal y del estado de Michoacán.
Profesora de postgrado en la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco desde 1988, y consejera ciudadana del Observatorio de Política Social y Derechos Humanos del 2007 al 2012.
Investigadora sobre las temáticas de condiciones de vida y servicios de salud en ámbitos urbanos y políticas y sistemas de salud. Autora de más de 85 artículos sobre calidad de vida urbana, políticas y prioridades en salud, espacios, poblaciones vulnerables e impacto epidemiológico de las políticas de salud.
Profesora invitada en distintos programas de postgrado en ciencias de la salud en institutos y universidades del interior de la República. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Cuenta, doctora Oliva López Arellano, con ocho minutos y más, los que sean necesarios. Gracias.
La ciudadana Oliva López Arellano: Gracias. Buenas tardes a todos y a todas. Agradecer la invitación a la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados a esta sesión de Parlamento abierto.
Es muy importante lo que estamos discutiendo ahora, porque de alguna manera es el punto de partida para un cambio de paradigma en la perspectiva de la organización de los sistemas de salud, de un sistema de salud público, equitativo, universal gratuito, con una serie de características que permitirían fortalecer el derecho a la protección a la salud, pero también garantizar el derecho a la salud en sentido amplio.
Quiero iniciar diciendo que 35 años de política social neoliberal que reordenaron la lógica en la lógica del mercado, el sistema, que transformaron a las personas en clientes, que impactaron negativamente sobre la garantía de derechos fundamentales, que además todo esto se legitimó con un discurso tecnocrático, tuvo impactos severísimos en términos simbólicos, porque todos ahora o la mayoría, no todos por suerte, pero muchas gente piensa que hay que pagar los servicios, que la gratuidad es una utopía, tuvo efectos simbólicos y también en la materialidad institucional, se perdieron capacidades estatales y se redujeron funciones, esto es lo que tenemos que remontar y tenemos que remontar que la salud se ha entendido como una capacidad individual, como una responsabilidad individual, como un problema de consumo de servicios y que los satisfactores esenciales se trasformaron en mercancías y se configura un sistema de instituciones públicas pro mercado.
El contenido de las propuestas de universalidad de mercado, que así es como las hemos etiquetado, esto es el Seguro Popular, el Seguro Universal de Salud del sexenio pasado, es un modelo que no tiene perspectivas de derechos, es un instrumento financiero, esto es muy importante entenderlo, el Seguro Popular no presta servicios, lo que hace es fondea un seguro limitado de atenciones, muy restrictivas, porque aquí se dijo que ningún instituto tiene la capacidad que tiene el Seguro Popular y yo aquí tengo los datos publicados, son de mi autoría, publicados en 2017 donde el diagnósticos totales que cubre el IMSS son 14 mil 900, mientras que el Seguro Popular con todas sus variantes, causes, fondos de gastos catastróficos, seguro médico de siglo XXI, cubre mil 356.
Diagnósticos médicos cubiertos van de 10 mil 561 que cubre el IMSS, a mil 15 que cubre el Seguro Popular. Y diagnósticos quirúrgicos, son 4 mil 339 que cubre el IMSS, contra 341 que cubre el Seguro Popular. Y el gasto por afiliado va de 3 mil 519 la cápita del IMSS, a 3 mil pesos por afiliado del Seguro Popular, es decir, cubre muy poco y es muy ineficiente.
Entonces, un conjunto de problemas que le vimos al Seguro Popular, no de ahora, porque varios de nosotros escribimos desde el 2003 sobre esto, es un seguro voluntario, subsidiado para población pobre, paquete restringido de intervenciones que ya se ha señalado aquí, impulsa la cultura del prepago, esto nos aleja de una visión de derechos y de un sujeto de derechos. Financiamiento público condicionado a la afiliación, entonces el paciente ya no es sujeto de derechos, no es un usuario, es un signo de pesos y hay que perseguirlo para que el sistema tenga fondos.
Se subsidia la demanda y no a la oferta, además con un abigarrado sistema financiero que hay que desmontar, yo creo que hay que desmontar. Y redes plurales de prestadores de servicio donde florecieron negocios privados con fondos públicos y en general, al amparo del poder público.
Entonces, todos estos efectos negativos fueron documentados, han sido documentados por muchos de nosotros, pero han sido menos publicitados. No por eso dejan de ser rigurosos. Se perdieron derechos, hay restricción de las intervenciones, se perdió la acción terriotorializada de la salud pública y por lo tanto, todos los aspectos de salud pública se debilitaron. Hubo una mayor fermentación del sistema de salud, inviabilidad financiera, que es evidente y se reprodujeron en círculos concéntricos las inequidades estructurales.
Los malos resultados en cobertura efectiva y en reducción de gasto de bolsillo, lo que nos da es un sistema de salud devastado, eso tenemos ahora y está documentado de varias formas.
Hoy la subsecretaria Laurel, la doctora Laurel señalaba la fototeca, la fototeca donde el que lo dude puede acudir a esa fototeca con, si no mal recuerdo, 27 mil fotografías donde muestran esto.
Otra ruta es posible y aquí es donde yo celebro la iniciativa de ley que hoy se discute, der la creación del Insabi, ¿por qué? Porque la ruta del derecho a la salud nos va a permitir y ya que lo señalaban, la reforma del 2011 sobre derechos humanos nos permite entender el derecho a la salud en su sentido amplio. Todo lo que podemos hacer desde salud contribuyendo a través de políticas intersectoriales para modificar los determinantes sociales y lo que se hace a través del sistema médico-sanitario para atender la salud, protegerla, atender la enfermedad y acompañar a las personas en esta perspectiva del derecho a la salud, como derecho fundamental, acompañar a las personas con cuidados paliativos y hasta la muerte digna.
Entonces, reordenar el sistema público que atiende a población sin seguridad social ahora, que es lo que entiendo que se desprende de la iniciativa de colocar este instituto es bienvenido. Es muy importante.
Creo que, en términos de federalización, lo que aquí se ha dicho, una federalización del financiamiento para la nómina, para ordenar los recursos humanos, las plantillas que están totalmente entresaqueadas y distorsionadas.
La infraestructura, que tiene que tener una visión regional y nacional. El desarrollo de tecnologías y la compra consolidada de ciertos medicamentos e insumos, creo que es fundamental. La acreditación también se mencionó.
Ahora, en términos de cómo los sistemas estatales podemos articularnos a esta perspectiva. Bueno, en el caso de la Secretaría de Salud, que tengo la honrosa tarea de presidir. Nosotros estamos alineados con lo que ha señalado el señor presidente, el secretario de Salud, Alcocer, y en la perspectiva de fortalcer la atención primaria a la salud integral.
La Ciudad de México es una urbe que concentra recursos, pero no por eso deja de estar polarizada. Tiene múltiples heterogeneidades, pero hay un mandato constitucional. La Constitución de la ciudad presenta un bloque de constitucionalidad de derechos humanos y además es un compromiso de gobierno.
La doctora Claudia Sheinbaum se ha propuesto construir una ciudad innovadora y de derechos. En la ciudad el Estado se obliga a respetar, proteger y satisfacer derechos humanos y en Salud estamos haciendo un conjunto de cosas ya desde diciembre, que tomamos la tarea de dirigir la Secretaría de Salud de la ciudad, impulsando un modelo de atención como ya señalaba, que llamamos Salud en tu Vida, para quitar esta idea de que salud es equivalente a consumo de servicios médicos.
Salud en tu Vida está basada en la estrategia integral de atención primaria a la salud. Tiene entre sus atributos: universal, gratuito, equitativo, resolutivo, en red, participativo, intercultural, solidario, coordinado, regionalizado y transparente. Va desde la promoción de la salud, prevención, atención de la enfermedad, rehabilitación, cuidados paliativos y apoyo a la muerte digna.
Prioriza también la diversidad terapéutica y los ámbitos personal, familiar, comunitario y social. Este modelo que estamos empujando en la ciudad es totalmente articulado en esa perspectiva que se está planteando desde la Secretaría de Salud del gobierno de México y lo que ha planteado la iniciativa del Instituto de Salud para el Bienestar.
La universalidad y la gratuidad son estrategias importantes y nosotros estamos construyendo simultáneamente a afiliar al Seguro Popular, porque mientras permanezca el Anexo 4 y no se desaparezca tenemos que afiliar. Estamos afiliando al padrón de servicios médicos y medicamentos gratuitos.
Aquí en la Ciudad de México tenemos algunas ventajas. El modelo de servicios médicos y medicamentos gratuitos ya se impulsó, es ley y además fue implementado de 2000 a 2006. Esto es muy importante porque no es una ruta desconocida para la ciudad y, por lo tanto, hay un conjunto de elementos que pueden ser retomados para el país de esa experiencia, donde estaba como jefe de gobierno el licenciado Andrés Manuel López Obrador y la secretaria de la ciudad era la doctora Laurell. Y muchos de los que estamos aquí formamos parte de ese equipo, orgullosamente.
Ya nada más para cerrar, estamos impulsando las redes integrales de servicio, la atención centrada en el paciente, empujando el expediente clínico electrónico, que ya se tiene en el nivel hospitalario y estamos empujándolo para el nivel ambulatorio.
La reconversión de unidades médicas con la transformación de centros de salud y hospitales ampliando su capacidad resolutiva y relocalizando y utilizando intensivamente los recursos. No es que no tengamos problemas, pero sí hay un mandato local, un apoyo local, un financiamiento local que nos permite ir avanzando en esta lógica de fortalecer un sistema anticipatorio que vaya desde la acción en políticas intersectoriales para modificar los determinantes sociales de la salud hasta una atención de calidad en el nivel ambulatorio y en el nivel hospitalario.
Nada más para terminar diría, estamos en presencia de una iniciativa que puede resultar el punto de partida de un paradigma de transita, de una visión financiera y de mercado a una visión de derecho a la salud en sentido amplio. Muchas gracias.
La presidenta diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Muchas gracias por su participación, y cedo el uso de la voz a la diputada Frinné Azuara para que presente al siguiente ponente.
La moderadora diputada Frinné Azuara Yarzabal: Muchas gracias, señora presidenta. Tengo el gusto y el honor de presentar –creo que es el último ponente de esta tarde, verdad, presidenta– al doctor Carlos Aranza Doniz, médico de la UNAM, pediatra, neonatólogo, tiene una maestría en Alta Dirección del Centro de Posgrado del Estado de México, maestría en Investigación Clínica del Instituto Politécnico, doctorado en Alta Dirección del Centro de Postgrado del Estado de México.
Ha estado como director general del Seguro Médico para la Nueva Generación en la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Michoacán, y actualmente coordinador de salud del Instituto de Salud del estado de México. Bienvenido doctor Carlos Aranza y le cedemos el uso de la palabra. Muchas gracias.
El ciudadano Carlos Aranza Doniz: Muchísimas gracias, muy buenas tardes a todos. Y bueno, en la parte de los agradecimientos no puedo dejar de omitir también el agradecimiento de estar en este tan importante recinto, de igualmente que a mis anteriores panelistas pudieron tener la oportunidad de agradecer esta gran oportunidad de poder expresar, no solamente a ustedes en esta Cámara de Diputados, sino también a todo el público en general, todo este sentimiento que existe para poder fortalecer un sistema de salud que beneficie a la población a la cual nos debemos, que es a toda la población mexicana.
Dentro de la parte de la temática que nos tocó, que fue el federalismo en los sistemas de salud, me he permitido, y ajustándome a los tiempos y, sobre todo, para ajustarme en la disculpa de que no fui puntual en la llegada, pero igual que la doctora, yo estaba a punto de morirme en el camino porque el tráfico estaba terrible y el Waze me traía por todos lados. Agradezco la oportunidad, que sí se me haya dado de poder participar, aunque sea al final. Y me ajustaré a los tiempos.
Entonces, hablar de federalismo en los ocho minutos es muy difícil. Y básicamente, entonces, lo que enfocamos en representación de nuestro secretario, el doctor Gabriel O´Shea Cuevas, es precisamente determinar entre los antecedentes que el sistema que se propone y que se llame como se llame, y que tenga como tenga las políticas y las reglas de operación, lo más importante es que no pierda el objetivo que aquí se ha expresado de manera múltiple: que lleve el enfoque de garantizar el acceso y, sobre todo, la garantía de los derechos que la salud se tiene por todos los que nacemos en este bendito país.
Por lo mismo, bueno, decirles que en los antecedentes del federalismo del 82 al 88, cuando el país no tenía la población que hoy tenemos, se determinó que debían tener los estados la oportunidad de crecer. Por esos años estaba como estudiante y veía que precisamente en el Hospital Infantil Federico Gómez, donde me formé como pediatra, llegaba población infantil de todos lados de la república. Y la pregunta que nos hacíamos como residentes era: por qué tiene que venir toda esta gente batallando de tantos lugares para acá.
Una parte de ese federalismo precisamente fue que los estados que estaban creciendo, igual que el resto del país, empezaron a tener sus propias áreas de oportunidad para que toda esa gente no pudiera venir. Y así puedo hablar en materia de las cuatro troncales: medicina interna, cirugía, pediatría y ginecobstetricia.
Durante este tiempo se ratifica, del 95 al 2000, que el federalismo tenía que ser igualmente considerado para redistribuir las obligaciones y, sobre todo, el financiamiento a todos los estados que estaban creciendo, que estaban teniendo mayor población y sus pobladores también igualmente con las mimas demandas de derechos a la salud.
Y de ahí, bueno, algunos ejemplos que sí me gustaría, igual que la licenciada que me antecedió hace tres ponencias, manifestó, en relación a las bondades de un sistema que se llame como se llame. Hoy día, digo, como pediatra, veo la evolución que se ha tenido en materia de vacunación universal el tener una Cartilla Nacional de Vacunación que es líder en América Latina.
Una Cartilla Nacional, que gracias al acceso de todas las vacunas, a pesar de las políticas que existen hoy día del antivacunas, y que hoy lo estamos pagando con el sarampión, ha tenido un éxito rotundo.
Estas vacunas que hoy se garantizan para toda la población infantil, para toda la población de adolescentes, para toda la población adulta permiten tener la prevención de un seguro de vida, que ése sí no tiene ninguna discusión, que es la de prevención de una enfermedad. Y a las estadísticas nos podemos igualmente referir.
De la misma manera de lo del 95 al 2000, surgen las necesidades de la creación, perdón que lo tenga que reiterar, pero es la materia que domino la pediatría, el cáncer infantil. El cáncer infantil que venía a fortalecer que no pudiéramos llegar a los indicadores de mortalidad infantil, disminuirla porque era una de las enfermedades emergentes y del cáncer infantil, la que ocupa uno de los primeros lugares, antes, ayer y hoy es: La leucemia linfoblástica aguda.
Hoy, bueno, en el estado de México, ahí sí puedo yo expresar la experiencia de cada 10 niños que teníamos con leucemia linfoblástica aguda, se morían 7 y 3 sobrevivían. Gracias al Seguro Médico Siglo XXI, que incluye el tratamiento de estos canceres, pruebas, diagnósticos y todo lo que corresponde y al mismo tiempo que tiene una cobertura más amplia, hoy esa relación se ha invertido y de cada 10 niños que tienen leucemia linfoblástica aguda, ahora se sobreviven esos siete y solamente se mueren 3.
Entonces, de aquí yo creo que el mensaje que nosotros queremos proporcionar es solamente revisar que la historia de la medicina está plagada y hay una materia que forma parte de la curricula del médico cirujano en todas las universidades que crean recursos humanos para la salud, está esta materia.
¿Por qué?, porque es necesario siempre repasarla para no cometer el mismo error que antaño se cometió. En esto yo invito a todos a que lo podamos revisar porque estas políticas que van a marcar el destino de lo que va a hacer el acceso a los servicios de salud es fundamental.
Qué tenemos en la actualidad del día de ahora con la transición, sobre todo, de este modelo de atención y que celebramos que se esté llevando a cabo este foro de expresión, porque es importantísimo.
Hoy día, todos los estados a los cuales formo parte de uno de ellos, el más poblado de la República, por cierto, coordinamos nuestras acciones de preparación y de planeación de insumos con la Federación y esto implica que la Federación recibe de parte de cada estado sus necesidades para los diferentes programas que nos ha dictado y la atención como ya se ha mencionado, hospitalaria y también a veces de prevención, pues por el Seguro Popular, así nombrado.
La transferencia de los recursos que nos hacen puede ser perfectible y se ha hablado de corrupción y se ha hablado de malos manejos y de muchas cosas que sin duda alguna las existirán y no podemos tapar el sol con un dedo, pero existen mecanismos financieros como para poder establecer candados cada vez más si la palabra es correcta, perfecto, para que podamos hacer un uso y distribución adecuado de estos recursos.
Las instituciones de Seguridad Social, han tenido sus épocas también, igualmente de flaqueza, que hablan de números rojos. Sin embargo, atienden a una población que tiene una fuente de financiamiento, que es la empresarial, y que determina con el Estado su financiamiento y todas las enfermedades que, como ya se mencionó hace ratito, se cubren por parte de la cartera de servicios del IMSS.
En el Seguro Popular está más restringido porque tenemos y dependemos de un producto interno bruto que está más limitado y es para lo que alcanza. Pero de lo que sí estoy seguro es que alcanza para las enfermedades más comunes que tiene la población mexicana en los diferentes grupos de edad. Que es perfectible, que se puede crecer. Creo que ahí está el área de oportunidad.
Hoy día en el estado de México tenemos un 35 por ciento de población que se refiere que está en el sector formal, es decir que tiene un empleo, que tiene una derechohabiencia. Pero tenemos un 55 por ciento que está en un trabajo informal, y por lo tanto es la población a la cual tenemos que atender.
¿Cuáles son las perspectivas o la retrospectiva que tenemos hoy día viviendo en una transición? Estamos en el mes de agosto. No tenemos ni contamos con todos los insumos que se requieren para la operación. Y como médico me sumo también al comentario de la doctora: las enfermedades no avisan ni esperan ni tampoco se programan. Se programa la prevención, pero no se programa la curación.
Pero como ya se ha dicho reiteradamente, si no hemos tenido un sistema eficiente y eficaz en la prevención, la consecuencia es que hoy día nuestros hospitales están sobresaturados, que hoy día no hay camas, y en todos los sectores y grupos etarios. Y que el trabajador de la salud es el que tiene que dar la cara de lo que aquí nosotros estamos determinando y haciendo cuestionamientos, pero que siempre tengan que ir dirigidos con el perfeccionamiento de una mejor garantía.
¿Qué se propone? Tenemos hoy día un retraso administrativo porque es muy grande nuestra República Mexicana. Geográficamente es compleja. Y esto por qué lo comento. Porque para que el medicamento llegue al centro de salud de cualquier estado de su zona serrana, no es lo mismo que llegue ese medicamento a la zona urbana. Y hoy día no tenemos en el país... El IMSS, que tiene muchos antecedentes de ser una compara consolidada, y que es muy normativo y que se trabaja con mucho ahínco en esa institución, y lo reconozco...
Hoy día no se tiene la disponibilidad del medicamento en los dos extremos de nuestro país: ni en Tijuana ni en Yucatán. Luego entonces, hay que ser realistas. Hay que diseñar estrategias de planeación en las que se tenga un programa de distribución que permita que el día que se licitó se distribuya el medicamento al centro de salud más recóndito que tenemos en todos los estados.
Existe un riesgo de, tal vez, una capacidad limitada que tenemos en los estados, porque nos tenemos que ajustar a un presupuesto que es federal. Y que esto se puede revisar y que se puede también atender para saber cuáles son las debilidades, sin dejar, repito, de desconocer que nuestro sistema de salud no ha sido tan malo como se ha mencionado.
Fiscalización de los ejercicios de los recursos financieros es fundamental, y cada estado, cada entidad federativa tendrá su propia historia, la cual tendrá, como bien también dijo mi compañera la doctora, un área de oportunidad que permita fortalecer el sistema del instituto de salud, que tenga la oportunidad de poder ser cada vez mejor.
El acompañamiento de la función pública que, si lo tenemos pero que ahora sea más directo, que nos diga antes de cometamos un error, que nos prevenga que no lo cometamos porque si no entonces va a haber un problema. La prevención también se tiene que actuar en el ejercicio y en la aplicación de los recursos y quienes no lo manejan, no solamente en la actuación ya de cuando se ejercieron y se ejercieron de manera inadecuada.
La creación de un comité de fiscalización por parte de los servicios de salud estatal creo que sería otra alternativa para poder mejorar que podamos ejercer, repito, los recursos que se tengan. Pero yo vuelvo e insisto, no hay que desconocer lo bueno que en la salud de México se tiene, hoy día no son la misma expectativa de vida que se tiene en la década de los ochenta, de los noventas y de ahorita este primer sexenio, hoy un mexicano vive entre 75 y 76 años, y cuando yo era estudiante o residente era de 55.
Yo solamente quiero, ya finalmente con esto me despido, decirles a ustedes que celebro mucho que se hagan estas mesas, que ojalá que haya más, porque sin duda el tema de la salud es fundamental para que haya mejores mexicanos.
Y sobre todo, que nos desconozcamos el trabajo que, como un servidor, y humildemente lo digo, que tiene 33 años de servicio en la Secretaría de Salud, desde estar en la trinchera, hasta estar en puestos directivos como el de ahora, siento que podría ser un insulto, porque yo puse todo lo mejor, y asimismo, todos mis compañeros operativos para desmerecer lo que con tanto ahínco cada uno de nosotros hicimos por mejorar la salud de los mexicanos, y que también ahí está en los artículos científicos y médicos que existen, tanto en el Índex Medicus, como en el índex internacional. Muchas gracias.
La moderadora diputada Frinne Azuara Yarzabal: Gracias, muchísimas gracias, doctor Carlos Aranza Doniz.
La presidenta diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Habiendo concluido la ronda de ponencias, que agradezco a todos los presentes todas sus aportaciones que nutren esta iniciativa de ley del Insabi, iniciamos las preguntas. Y voy a permitirme leer la primera.
Nombre, Mayra Galindo Leal, y pregunta: ¿Cuáles son los peligros que representa desdibujar el Consejo de Salubridad General con esta iniciativa? Y va dirigida a la licenciada Sofía Charvel. Cedo el uso de la voz a la licenciada Sofia Charvel. Gracias.
La ciudadana Ana Sofía Charvel Orozco: Muchas gracias. En cuanto a lo que me está preguntando Maira Galindo, en relación a lo del Consejo de Salubridad. El Consejo de Salubridad es un órgano que está establecido desde la Constitución, entonces podría ser también aquí una oportunidad para fortalecerlo en sus actividades y en los temas en los que hace y quedó prácticamente con lo que ya viene realizando de tiempo atrás, y podría ser un órgano que sirviera realmente de apoyo para poder hacer muchas actividades y fortalecerlas.
Quiero aprovechar el uso de la palabra porque me quedo muy preocupada, siento que parecería que con mencionar los temas de derecho a la salud, decir que la cobertura del Seguro Popular era deficitaria e insuficiente, que evidentemente lo era, que evidentemente no venía siendo progresivo como se lo planteó desde un principio. Pero parecería que el decir Es que el Seguro Popular solo cubría mil 400 frente al IMSS de 14 mil, ya se arregló, ya se va a cubrir todo, porque es universal.
Entiendo que eso es el deseo, pero cómo. Lo que no estoy entendiendo es dónde están los cómos, o sea, dónde está la discusión fuerte sobre los temas de gran impacto. Quien puede explicar cómo se va a conformar, por ejemplo, temas como el padrón. Cómo van a sacar los indicadores. En quién va a recaer las responsabilidades jurídicas ante las fallas que existan en esto de cederle el Estado a la federación. Cómo vamos a poder fiscalizar la corrupción. Quién va a ser el responsable del incumplimiento del derecho, el Insabi o el Estado.
¿Cómo va a quedar todo este tema? Más allá de solo estar hablando, digamos, como del tema del derecho a la protección de la salud. ¿Cómo se va organizar el Fondo de Gastos Catastróficos?
Yo de verdad después de esta discusión me quedo muy preocupada, porque si bien se tocaron los temas de la problemática que venía haciendo el Seguro Popular y que es entendible que por eso haya una iniciativa y que como lo mencionó la doctora Cobo, creo que este gobierno de verdad tiene la gran posibilidad de hacer esa reforma en salud que tanto se requiere, no solo en los 77, sino en toda la ley, una nueva Ley General de Salud, donde las definiciones de salubridad, de salud pública, etcétera, estén claras. Pero me preocupa ver que quedan como algunos temas fundamentales para poder comprender qué rumbo está tomando esto.
Se entienden algunas cosas generales, pero me preocupa no alcanzar a ver estos puntos y que la discusión no se está encaminando a estos puntos, digamos, que creo que tiene frágiles la iniciativa, y si no frágiles poco claros. Muchas gracias.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Muchísimas gracias, licenciada Sofía Charvel. Quiero ceder el uso de la voz al diputado Hernández Tapia, para que formule las preguntas del público.
El moderador diputado Arturo Roberto Hernández Tapia: Gracias presidenta. Una pregunta dirigida a la doctora María Eugenia Lozano por parte de Leticia Aguilar, dice: ¿cuáles son los indicadores con los que se va a evaluar y medir las diferencias en atención de los estados que participarán en esta iniciativa y los que no?
La ciudadana María Eugenia Lozano Torres: Si, buenas tardes nuevamente, gracias por la pregunta. Pues tenemos varios indicadores, desde luego que el de afiliación, perdón, no es uno de ellos, verdad, que era uno de los importantes en el Seguro Popular. Tenemos el de acreditaciones de las unidades médicas, respondiendo un poquito al comentario que habían hecho hace rato de que no se desaparecieran las cédulas de acreditación, no nada más no se van a desaparecer, sino que se van a fortalecer, van a cambiar algunas cosas que ya están obsoletas.
Por ejemplo, en una de las caravanas, en esas unidades móviles que suben a la sierra, allá a las rancherías, uno de los requisitos para poder acreditarlas era que tuvieran un sistema de comunicación intersatelital, o sea, donde no hay internet, no hay electricidad, no hay más. Son varias cosas que se van a modificar, o sea no va a desaparecer la cédula de acreditación y sí va a aparecer una cédula de certificación, en las unidades médicas se van a certificar y se van a certificar desde el equipamiento, la infraestructura de la unidad médica, así como a los médicos y al personal que trabaje en cada una de las instituciones.
La idea de esto es fortalecer también lo que es darle atención al personal que trabaja en el primer nivel de atención, es un nivel que ha estado abandonado, que ha estado rezagado, los que están en segundo un poquito menos, pero los de tercer nivel tienen constantemente capacitación, actualizaciones, etcétera.
La idea que traen ahorita en el instituto es crear una fuente, van a crear un sistema para permanente capacitación del personal que trabaje en el primer nivel de atención. ¿Cuál es la importancia de todo esto? Es que se perdió de vista con el Seguro Popular la parte humana de la atención de salud. Se quiere recuperar y desde luego, es brindándole una atención de calidad y que se resuelva.
Otro de los indicadores que tenemos es cómo va la cuestión de salud. O sea, ¿cuántas muertes maternas?, ¿en qué condiciones se encuentran las unidades médicas?, ¿en qué condiciones se encuentra el personal que está atendiendo y cómo se está resolviendo el problema de la atención médica?
Al doctor Carlos le quiero decir que qué bueno que no se nos infartó en el camino y espero que no tengas más de 60 porque el Seguro Popular ya no te hubiera dado la medicina que requieres.
La otra es, efectivamente, en el siglo XXI, sí, el programa que traía el Seguro Popular, si le dan una atención importante a los niños con cáncer, etcétera, pero resulta que si el niño ya tenía más de determinada edad ya no podía recibir el tratamiento. Esto va a cambiar, sí y son una de las cosas que van a tomarse muy en cuenta en el Instituto para la Salud.
¿Cuál es la importancia de este Instituto? Efectivamente, es resolver la mayor parte de la atención en el primer nivel, que sea una atención de calidad, una atención que resuelva para que el número de casos que lleguen al segundo y al tercer nivel sean menos, para desahogar un poco esa demanda tan grande que tenemos de atención en el segundo y tercer nivel. No sé si quedó contestada la pregunta.
El diputado Arturo Roberto Hernández Tapia: Esperemos que sí. Bueno, pasamos a la siguiente pregunta, la elabora Carmen Pérez Arévalo y va dirigida a diputadas y diputados aquí presentes. ¿Cómo y cuándo tienen contemplados a los colectivos de pacientes para una concreta, real y auténtica retroalimentación por ser el objeto del programa de salud, el fin del instituto y sin embargo no se oye nuestra voz? ¿Nuestro derecho sigue solo en teoría?
Le pedí autorización a la diputada presidenta de esta mesa para dar respuesta a este planteamiento. En primer lugar, pues este parlamento abierto fue eso, justamente, en tiempo y forma se hizo la convocatoria a todas las personas interesadas en participar y se les dio voz en estas audiencias públicas.
Sin embargo, quienes no hayan tenido la oportunidad de informarse o de poder participar, el día de ayer la presidenta de nuestra comisión nos informa que la semana próxima habremos de reunirnos los integrantes de esta comisión para hacer un análisis de estas audiencias y, si a lugar, nos planteará seguramente otros espacios de debate, de discusión.
Me comprometo a llevar al seno de esta reunión de la Comisión de Salud esta inquietud, para plantearla ante mis compañeros integrantes de la misma y hacerles del conocimiento los acuerdos ahí asumidos. Yo creo que se les dará voz a los colectivos que así lo soliciten.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Muchas gracias, diputado Hernández Tapia. Y cedo el uso de la voz a la diputada Carmen Medel, para que realice las preguntas que fueron formuladas por el público.
La diputada Carmen Medel Palma: Tengo tres preguntas, van a ser abiertas. Yo, según las leí, van dirigidas a la maestra Ivonne Cisneros, aunque no fue ponente en esta mesa, pero ella es el eje de esta mesa. Así que todo contra usted, maestra.
Pregunta el licenciado Fernando Guízar: ¿las asociaciones civiles sin fines de lucro, como el Fucam podrán celebrar convenios para atender de manera inmediata a pacientes con cáncer de mama que ya cuenten con seguridad social? La puede tomar, es una pregunta abierta, ya sea la maestra Ivonne o el doctor Pedro.
La ciudadana Angélica Ivonne Cisneros Luján: Gracias. Miren, creo que ese tema en particular tenemos que buscar cómo incorporarlo, en su caso, en la reforma aun cuando sea de manera transitoria. Pero es una temática primero señalar que no está prevista en la reforma, no está prevista.
Sin embargo, se han acercado conmigo algunos directores de institutos nacionales y también el propio doctor Moar por lo siguiente. Ellos me ponían el siguiente ejemplo. Aquí en la Ciudad de México alrededor de por lo menos mil 500 pacientes de cáncer de mama están atendidas por dos instituciones de carácter privado. Una, que es una asociación civil, como es el Fucam, y otra institución privada.
Aunque el Incan tuviese en este momento los recursos para atender a esas mil 500 personas, no tienen, a partir de la publicación de la reforma, no tienen todavía la capacidad de infraestructura, de médicos para poder continuar con esos tratamientos.
Entonces, esa es una temática que creo que habrá que plantear con el diputado Mario Delgado, desde luego con nuestra abogada general que es el enlace para estos temas, porque existe ese vacío. Existe ese vacío todavía, y justamente estamos, entiendo, este parlamento precisamente para detectar todavía algunas imperfecciones que pudieran corregirse.
Como lo dije en la mañana. El propósito de la reforma es fortalecer lo público, y eso en la lógica de la reforma no creo que deba de perderse, pero probablemente en este proceso de transición, de gradualidad, hay algunos asuntos que mientras vamos transitando al fortalecimiento de lo público, tienen que repensarse al menos, a la luz de los datos.
Son no tan solo estas dos instituciones privadas, son muchas las que auxilian por el modelo que hoy existe, por este modelo de mercado que siempre hemos señalado, que auxilien a las instituciones privadas y que es un tema a analizar y resolver.
La moderadora diputada Carmen Medel Palma: Perfecto. Espero que haya quedado claro esa respuesta. Pasamos a la siguiente pregunta. Frida Romero cuestiona: la ley menciona la celebración de acuerdos voluntarios de las entidades federativas con la que la Secretaría de Salud, ¿cómo funcionará en claro, de qué entidad federativa no firme convenio?
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Diputada Medel, podría repetir la pregunta, por favor.
La moderadora diputada Carmen Medel Palma: Abierta, abierta. La ley menciona la celebración de acuerdos voluntarios de las entidades federativas con la Secretaría de Salud. ¿Cómo funcionará en claro...? ¿Cómo funcionará en caso de que la entidad federativa no firme convenio? Yo creo que es para el doctor Pedro Flores o para alguien que quiera responderla. A ver, ¿la abogada?
La ciudadana Maricela Lecuona González: Gracias. Buenas tardes. Realmente al no estarse reformando el artículo 4o., párrafo cuarto, constitucional, la ley tiene que conservar la facultad concurrente en materia de salud. Esto es: en el Estado mexicano se entiende que el federalismo se rige con base principalmente en el artículo 124 constitucional, que mandata que aquello que no está expresamente conferido a los funcionarios federales se entiende reservado a las entidades federativas.
Y, en ese sentido, en el marco jurídico normativo mexicano las facultades concurrentes son precisamente aquellas materias donde tanto las entidades federativas de cualquier nivel, incluso municipal, como la federación, conservan atribuciones sobre una misma materia. Y esta materia es la salubridad general.
En ese aspecto, las entidades no pueden perder sus atribuciones que hoy en día les confiere la ley y, por lo tanto, permanecerían exactamente igual, como se conoce al día de hoy, la competencia de las entidades de cada una. Gracias.
La ciudadana: Una pregunta nada más: ¿Y el financiamiento que estaba dedicado a esas cosas que dice el artículo 13?
La ciudadana Maricela Lecuona González: Tendrá que permanecer también de la misma forma.
La ciudadana: Sí, pero, entonces, ¿si se elimina el fondo, si se elimina todo eso? Nada más es una pregunta genuina. O sea, cómo van a...
La ciudadana Maricela Lecuona González: Bueno, eso habrá que preguntárselo a la Secretaría de Hacienda en su opinión definitivamente.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Sí, permíteme. Para hacer alguna pregunta les solicitaría que lo hicieran a través del formato para que pudiéramos dar orden a la sesión. Todas las preguntas son muy importantes, pero necesitamos llevar cuidado con el formato. Continúa la diputada Medel.
La moderadora diputada Carmen Medel Palma: Sí. Pregunta Miguel Ángel Ramírez, –considero que es para la maestra Ivonne Cisneros– Miguel Ángel Ramírez pregunta: ¿Considera que es conveniente establecer responsabilidades de los municipios en la Ley General de Salud para que colaboren en el modelo preventivo, especialmente en lo que se refiere a la promoción de servicios básicos? Ha de ser médico mi compañero.
La ciudadana Angélica Ivonne Cisneros Luján: Bueno, la Constitución. ¿Sí? A ver, la Constitución en su artículo 115 establece ya cuáles son las facultades de los municipios en materia de salubridad local. Entonces, esa parte está cubierta.
Ahora bien, por lo que corresponde a la concurrencia entre los diversos ámbitos de gobierno a los que se refería la licenciada Lecuona, es decir, el Federal, el Estatal y el Municipal, la propia Ley General de Salud, establece ya la posibilidad de la participación de los municipios a través de la firma de acuerdos con los gobiernos estatales.
Entonces, esto es una de las facultades que tienen los gobiernos estatales en el Artículo 13, es su Fracción B, establecer, precisamente, esos acuerdos con los gobiernos municipales. Así es que me parece que eso sigue existiendo. A su vez, el reglamento que se va a derogar le daba facultades también a los regímenes estatales de protección social en salud para asignar acuerdos con los municipios, pero en la medida en la que desaparecen los REPS, en esta reforma pues quedará obviamente tanto a la federación como a los gobiernos de los estados firmar los acuerdos correspondientes, siempre en el marco de las facultades que los municipios tienen de conformidad con el Artículo 115, constitucional.
La moderada diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Muchas gracias. ¿Alguna otra pregunta, diputada Medel? Del listado, ¿no?
La moderadora diputada Carmen Medel Palma: No, ya acabamos.
La moderada diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Cedo el uso de la voz a la diputada Frinné Azuara, de igual forma para las preguntas emitidas por el público.
La diputada Frinne Azuara Yarzabal: Muchas gracias, diputada presidenta. Me refiero esta pregunta para el doctor Pedro Flores. Dice, ¿Tienen alguna estrategia para emplear a los trabajadores de los REPS?, o en su caso, ¿quién va a aportar los recursos para la liquidación de todo este personal, será la federación, o la Comisión Nacional?
El ciudadano Pedro Flores Jiménez: El hecho de que se esté desapareciendo el Seguro Popular no significa que se deben respetar los derechos de los trabajadores.
Recordemos que en 2008 ya hubo un programa de regularización, en el cual se beneficiaron a 68 mil 50 trabajadores y en 2014, también hubo otro programa, en este caso de formalización, mediante el cual se beneficiaron a 65 mil 16 trabajadores.
En esta ocasión nuestro presidente está pidiendo también un programa similar para más de 87 mil trabajadores que son contratados como eventuales o por honorarios. Sin en un momento dado se tuviera que liquidar a personas de los regímenes estatales, entonces ahí más bien se pensaría primero en una reincorporación antes que en una liquidación.
La moderadora diputada Frinné Azuara Yarzábal: Muchas gracias, doctor. Para el doctor Miguel Ángel González Block. No sólo existen tres sistemas de salud: IMSS, ISSSTE y el Insabi; también está el sistema de las Farmacias Similares, que dan consultas y venden medicinas. ¿Cómo se considera este sistema de salud para el federalismo y regulación de sus competencias, ya que atiende a población abierta y asegurada?
El ciudadano Miguel Ángel González Block: Sí. Gracias. Bueno, remarcaba que las evaluaciones que se han hecho del desempeño de este modelo de medicina de médicos adyacentes a farmacias ha demostrado por un lado limitaciones y por otro lado beneficios. En el lado de las limitaciones está que enfoca fundamentalmente en la atención de enfermedades agudas, de síntomas. Que no incluye programas de salud pública. Es, pues, no están estos médicos de alguna forma inscritos o forman parte de la salud pública y en el sentido público. El gobierno, pues, los programas por ejemplo de vacunación o de planificación familiar, etcétera.
Y que, por lo tanto, en la medida en que sí responden a los síntomas de manera rápida, efectiva, con alta satisfacción por parte de los pacientes, en términos tanto de su percepción de salud como de su declaración de otros satisfactores, o de la percepción de otros satisfactores... En la medida en que eso sí sucede, este nivel de servicio puede estarse constituyendo en una especie de trampa, porque de alguna forma está propiciando que se descontrolen las enfermedades crónicas que traen los pacientes que atienden; que estos pacientes se confíen que ya están pues en una atención médica de primer nivel y que, por lo tanto, lleguen a descontrolarse y tengan que asistir al sistema público, encareciendo sus costos y por supuesto también perjudicando su salud.
Entonces, dada la importancia que ya tienen estos prestadores no es suficiente, como se está haciendo ahora, regular los consultorios por parte de la Cofepris; esto es, de que cuenten con el equipo mínimo. Se requiere incorporarlos a los programas de salud pública. Y para ello se requiere ofrecerles incentivos. No lo van a hacer por ley. Entonces estos incentivos pueden ser tanto de permitir que hagan referencias reconocidas a las instituciones públicas, o bien puede ser que haya alguna forma de contratación para poblaciones específicas, sobre todo ahí donde se logre una mayor satisfacción, donde haya más necesidades, a cambio de incentivos para que modifiquen su modelo de atención, alineado a lo que pudiera ser un modelo de atención primaria y de redes integradas.
Entonces, esta es la oportunidad, vaya, no se puede desconocer ni se puede, como dije yo en mi presentación, no se puede esperar que el fortalecimiento al sistema público llegue a desaparecer a todos estos actores en el modelo económico lucrativo en el que están, que está asociado a la venta de medicamentos. Entonces, va a haber una reacción, como siempre la ha habido de parte de los proveedores privados, una reacción que va a llevar a fortalecer a ellos mismos su modelo y a una rivalidad más que una integración de estos. No son actores pasivos, entonces, si no se les incorpora por supuesto que van a reaccionar negativamente para una atención integral en redes. De tal suerte que deben considerarse.
Ahorita la doctora Cisneros mencionaba la importancia de volver a considerar la participación de privados, digo, no solo instituciones, si de alta, de reconocida excelencia como FUCAM, sino también realmente ver como este esfuerzo puede tener un liderazgo efectivo y positivo en la medicina privada del país en su conjunto. Y con ello, bueno, otro aspecto importante es que los sistemas diagnósticos privados son mucho más disponibles que los públicos, y que el integrarlos en centros de diagnóstico reconocidos donde se pueda referir a pacientes públicos, va a llevar no solo a mejorar el diagnóstico oportuno, sino muy importante, a reducir los precios y costos del diagnóstico en general en el país a la hora de ampliar mercados y promover la competencia.
De no reconocerse estas fuerzas estamos solamente encareciendo al servicio, al sistema pues, a la vez que fomentando rivalidades entre actores que no tienen por qué ser antagónicos. Gracias.
La moderadora diputada Frinne Azuara Yarzabal: Muchísimas gracias por sus respuestas, doctor González Block. Para la maestra... si maestra.
La ciudadana Angélica Ivonne Cisneros Lujan: Dirían ustedes por alusiones personales.
La moderadora diputada Frinne Azuara Yarzabal: Con mucho gusto. Presidenta.
La ciudadana Angélica Ivonne Cisneros Lujan: Puedo hacer una aclaración. ¿Sí?
La presidenta diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Por supuesto que sí.
La ciudadana Angélica Ivonne Cisneros Lujan: Probablemente yo no me expliqué correctamente en mi intervención anterior, yo no estoy planteando que deba considerarse la participación de los actores privados. Simplemente me estoy acotando a lo que hoy está en la propuesta de reforma y a una realidad, digamos, que hoy tenemos que probablemente implique una transitoriedad que es un tema, que hay un vacío ahí, en términos de esa transitoriedad en tanto fortalecemos lo público.
He dicho en todas mis intervenciones que esta reforma va hacia el fortalecimiento de lo público, de ninguna... ya el tema de como participa el sector privado, bueno, pues es parte del sistema nacional de salud, eso lo establece la propia Ley General de Salud. Pero para efecto de la reforma que hoy se está haciendo, es decir, lo único que señalo es hay un vacío ahí momentáneo, en tanto se avanza hacia el fortalecimiento de lo público, que probablemente sea conveniente que el diputado Mario Delgado y la Comisión de Salud revisen en coordinación con la Secretaría de Salud. Eso es todo.
La moderadora diputada Frinné Azuara Yarzábal: Muchas gracias, maestra Ivonne. Para la maestra Maricela Lecuona. El artículo 77 Bis 9 actualmente establece las características mínimas indispensables que deben considerarse para acreditar la calidad de prestación de servicios médicos, estas son ocho.
La iniciativa en estudio elimina que deben de acreditarse dichas características mínimas y deja la fijación de dichos límites a la discrecionalidad de la Secretaría de Salud a través de su facultad reglamentaria. ¿No es una puerta la que la Secretaría puede exigir menores requisitos de calidad de las unidades médicas a las que actualmente se exigen en la ley?
En su experiencia, maestra Lecuona, ¿es benéfico que se eliminen las características mínimas de calidad en la ley para que puedan regularse libremente por la Secretaría de Salud?
La ciudadana Maricela Lecuona González: Gracias, diputada. El tema de la acreditación, si me permiten comentar, pues es un tema sustantivo de índole de carácter técnico y de la competencia de la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del sector salud. Sin embargo, me voy a permitir hacer algunos señalamientos totalmente basándome en la iniciativa del diputado Delgado.
El tema de acreditación es una garantía para que la autoridad sanitaria se percate de que aquellas unidades médicas que quieren formar parte del sistema de protección social en salud, cuenten con los precisamente requisitos mínimos, como bien señala la pregunta, para operar, y por lo tanto, poder cubrir a los beneficiarios del sistema llamado Seguro Popular.
Ahora bien, la acreditación parte de –en general– tratar de distinguir que existan las condiciones mínimas en cuanto a calidad, condiciones, esto incluye infraestructura y... calidad, condiciones y seguridad en materia del otorgamiento de la atención médica.
Para la presente administración, que encabeza el doctor Alcocer Varela, es fundamental la calidad y preservar amplios parámetros de calidad en la prestación de las unidades médicas, que además incluyen a todas las unidades que prestan servicios de atención médica.
Es cierto, el artículo 77 Bis 9 de la ley vigente considera 8 requisitos mínimos que deberán cumplirse para tener por acreditada la calidad como lo menciona el propio artículo, que es el supuesto básico para poder estar considerado que se forma parte del sistema de protección social en salud.
Ahora bien, en cuento a la nueva visión de lo que se pretende abarcar mediante esta iniciativa legal, me parece que el hecho de abrogar precisamente estas fracciones que se refieren a 8 requisitos muy particulares, realmente lo que pretende es flexibilizar el hecho de que bajo un nuevo modelo de atención que ya lo explico también la doctora Asa Cristina Laurell muy prudentemente.
Bajo este nuevo modelo de atención basado en redes integradas, incluso hablo de referencia y contrareferencia, pues es complejo realmente señalar que existan requisitos tajantes o demasiado poco flexibles y sin embargo habría que atender a ciertos criterios mucho más específicos del nivel de atención que este brindando cierta unidad médica, esto es habrá unidades médicas que estén en el primer nivel de atención pero habrá unidades médicas mucho más especializadas que entonces pues si requerirían de parámetros de calidad mucho más estrictos.
En este sentido, me parece que no se va a perder el tema de la calidad por supuesto, es una prioridad para el secretario de Salud sin duda, también para la subsecretaria de integración y desarrollo del sector salud, y el tema más allá me parece que es pertinente permitir que al Ejecutivo pues regule en el reglamento cuáles serían esos criterios específicos a que se estaría aludiendo en cada caso en particular, determinando para empezar parámetros del nivel de atención que pretenda prestar una unidad médica.
Ahora, lo que si considero por una cuestión de certeza jurídica, incluso y de jerarquía normativa es que si debería precisarse que esta acreditación tenga una vigencia específica y que debería renovarse, porque entonces cómo es, es decir, la ley que es una norma que tiene que tener normas abstractas y de carácter general, me parecería que está bien que establezca que el requisito de la calidad es fundamental, pero también me parece que debería de establecerse cómo se pierde esa acreditación y en su caso la obligatoriedad de renovarla en cierto periodo.
En ese sentido nos permitiríamos pues opinar y sugerir que sí sería prudente en este momento señalar que hubiera una vigencia específica para la acreditación, que como sabemos, en el Reglamento de la Ley General de Salud en la materia, artículos 25, 26, establece que la acreditación se obtiene mediante un acto de autoridad denominado dictamen y que este dictamen y todo su procedimiento y el proceso mediante el cual se otorga, pues está delimitado en un manual de acreditación que es también facultad de la autoridad administrativa a emitir y que es un manual que incluso se está mejorando y siendo modificado.
Pero sí, sí tendría que haber cierta flexibilidad en cuanto a estos parámetros, sobre todo dado que el nuevo modelo de atención obliga o está dirigido a todas estas redes integradas y entonces hay una mucho mayor complejidad en cuanto a los parámetros que se puedan establecer en materia de calidad. Pero sin duda, la calidad es un requisito fundamental y es de la más alta prioridad para el señor secretario.
La secretaria diputada Frinné Azuara Yarzábal: Por último, maestra Lecuona, Héctor Mora le hace esta atenta pregunta.
¿Ante la reforma a la Ley General de Salud se tiene previsto atender las disposiciones en materia de salud contenidas en otros cuerpos normativos, específicamente la atención a las personas recluidas en centros penitenciarios en los que es claro que se encuentran rebasados los servicios de salud?
La ciudadana Maricela Lecuona González: Bueno, la iniciativa del diputado Mario Delgado abarca únicamente Ley General de Salud, Ley de Coordinación Fiscal y Ley de Institutos Nacionales de Salud.
En este sentido, bueno, realmente pudiéramos sugerir que en efecto se hable de la prestación de, bueno, de abarcar la cobertura médica hacia las personas en situación de reclusión. Sin embargo, bueno, recordemos que hasta el día de hoy la atribución es de índole local y en ese sentido, pues los reclusorios tendrían que atenerse a lo que las legislaciones locales dicten en esa materia.
La moderadora diputada Frinné Azuara Yarzábal: Muchísimas gracias, maestra. Señora presidenta.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Gracias, gracias diputada. Tengo aquí una pregunta de Fernanda Cobo. ¿Cómo se financiarán los servicios, por ejemplo, de atención a la comunidad en términos de la Ley General de Salud por los fondos de Seguro Popular en aquellos estados que no firmen convenio?
¿Y Miguel Ángel González pidió la palabra para contestar? ¿Sí, el financiamiento? ¿Quiere hacer la pregunta? Ah, por favor, el uso de la voz.
El ciudadano Miguel Ángel González Block: Gracias, muy amable. Me refería yo a, quería yo comentar a la pregunta sobre qué va a suceder en caso de que no firmen convenios algunos estados. Entonces, solo quería remarcar en primer lugar que lo que dice la propuesta de iniciativa de decreto es que se le seguirá financiando con base en el FASSA y en el Ramo 12.
No se dice en qué niveles, no se dice en qué forma. Queda muy ambiguo, pero tendrá que establecerse un mecanismo especial para ellos, porque hoy en día en la Ley General de Salud ya no existe, al menos de los recursos del Ramo 12, todos son asignados vía el Seguro Popular.
Entonces, si se desaparece ese mecanismo tendrán que idearse otros, lo cual requerirá diferentes tipos de convenio. Porque finalmente, tendría que haber algún convenio para poder de manera conjunta hacerse cargo de la salubridad general, lo cual es problemático.
Entonces, el comentario o la sugerencia, como lo decía yo en mi presentación, es que los convenios deben hacerse tan atractivos para que todas las entidades federativas los firmen. Así fue el caso del Seguro Popular, no eran obligatorios los convenios mismos. Pero todas las entidades los firmaron y continuaron renovándolos año con año por conveniencia mutua entre la federación y los estados. Ese es el régimen federal.
Entonces, esta iniciativa tiene que hacerse tan atractiva como para que la firmen todos los estados. Porque si no, creo que no va a ser viable. Gracias.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Muchas gracias por la respuesta. Y cedo el uso de la palabra a Pedro Flores, que quiere compartir también la respuesta a esta misma pregunta.
El ciudadano Pedro Flores Jiménez: Una de las propuestas que estamos haciendo, lo mencioné en mi intervención, es que se cree un fondo de aportaciones para nómina y gastos operativos de los servicios de salud. Esto implicaría modificar algunos artículos: el 25, el 29, el 30, el 31 y el 49 de la Ley de Coordinación Fiscal, y son cosas que en este momento todavía estamos analizando. De hecho, el día de ayer tuvimos una reunión en Palacio, en el cual ya se integró un equipo con diferentes instancias de gobierno para poder trabajar en estos menesteres.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Muchísimas gracias, Pedro. Cedo el uso de la voz al diputado Éctor Jaime, para que continuemos con la ronda de preguntas.
El secretario diputado Éctor Jaime Ramírez Barba: Muchas gracias. Don Roberto, no se ponga nervioso. Una pregunta muy interesante de don Juan Flores y va dirigida a Cristina Heliane, para que te sientas integrada, compañera... tu sapiencia. Dice: ¿a qué te refieres con los protocolos de atención y qué alcance tienen?
La ciudadana Cristina Helaine Rosas Balan: Primero que nada, quisiera yo, ahí un poco la respuesta va en el sentido de lo que decía Ana Sofía, ¿cómo se van a definir estos padecimientos que se van a atender, como se atendían gasto catastrófico y eso es precisamente lo que son los Protocolos de Atención?
Los Protocolos de Atención a partir de que el Consejo de Salubridad General admitía o integraba un padecimiento para ser atendido vía Fondo de Protección de Gasto Catastrófico, era elaborado un protocolo de atención, que este protocolo era elaborado por la comisión para definir tratamientos y medicamentos asociados a enfermedades que ocasionan gastos catastróficos del Consejo de Salubridad General, lo cual aquí también sería muy importante definir si esta atribución va a seguir siendo parte del Consejo de Salubridad General, ya que la reforma propone que los protocolos, o más bien, los padecimientos sean integrados por la Secretaría de Salud, no sabemos por quién de la Secretaría de Salud.
Actualmente la estructura como lo marca, es el Consejo de Salubridad General y estos protocolos, y aquí quiero ser muy enfática en decirlo, aun cuando el Instituto Mexicano del Seguro Social tiene alrededor de más 10 mil diagnósticos y el Seguro Popular solamente cuenta con alrededor de mil, estos protocolos son mucho más actualizados, son mucho más puntuales en la atención de estos padecimientos.
Justo por eso y lo mencionaba la doctora Olivia López Arellano, el gasto del Seguro Popular ronda los 3 mil pesos, y el gasto del IMSS ronda los 3 mil 500. ¿Por qué? Pues porque muchos de estos insumos que se manifiestan en el Fondo de Protección y en los protocolos de atención, marcan intervenciones de padecimientos que el IMSS tiene más de 15 años que no ha actualizado, por ejemplo.
Los protocolos del Seguro Popular normalmente se actualizan cada dos, tres años, eso es lo que hace realmente la diferencia.
Un caso muy específico, e insisto, con el tema de cáncer de mama, es que actualmente el protocolo del Seguro Popular fue uno de los parteaguas para la modificación de la norma oficial, del anteproyecto de norma que está ahorita en consideración y aprovecho para decirle a la abogada general, está en su cancha el anteproyecto de norma de cáncer de mama y cervicouterino, esta norma ya atiende los criterios del Seguro Popular.
Es decir, ningún otro protocolo de atención de ninguna otra institución incluye cuidados paliativos, acompañamiento emocional o incluso, Consejería Genética que es el único protocolo que lo incluye, mientras que la norma ya lo está integrando, el protocolo del Seguro Popular también lo integra porque fue la base para la discusión de tratamientos efectivos. Entonces, esa es la importancia que tienen los protocolos.
Los protocolos del Seguro Popular, del Fondo de Gasto Catastrófico, lo que determinan es algoritmos de atención paso a paso y qué derechos tienen los usuarios al respecto de tratamientos, ahorita por ejemplo tienen acceso a un tratamiento que cuesta, tan solo por dosis, alrededor de 35 mil pesos a la semana, cuestión que ningún mexicano o que muy pocos mexicanos podrían tener acceso de su bolsa. Hoy día el protocolo del Seguro Popular lo cubre.
Y me llevó en mis deseos decir que el deseo es solo que con esta reforma solo se tienda a mejorar. O sea, en ningún momento nadie está pensando en que pueda ir hacia atrás, pero eso es nuestro deseo, la realidad es que siempre puede ser peor.
Entonces, deseamos que en este sentido estos protocolos se mantengan, no importa cómo se llame la institución que brinde los servicios, que estos protocolos se actualicen sin importar quién sea el responsable o quién tenga la rectoría.
Entonces, por eso es que insisto mucho en el tema de los protocolos de atención, porque hay padecimientos que, por ejemplo, el IMSS no tiene dentro de su catálogo de atención, como son algunas enfermedades lisosomales, y el Seguro Popular hoy día los cubre y estamos hablando de padecimientos que a las familias les cuesta alrededor de millón y medio de pesos al año. Y eso el Seguro Popular hoy les da la tranquilidad de que lo cubre.
Y el IMSS tiene más de cinco años que está haciendo el diagnóstico de esta terapia y no la ha incluido; mientras que el Consejo de Salubridad General ya la aprobó, ya lo tiene y el Seguro Popular lo tiene incluido. Entonces, esa es la importancia de los protocolos de atención. Gracias.
El moderador diputado Éctor Jaime Ramírez Barba: Muchas gracias. Hay dos preguntas casi en el mismo sentido, y las quisieran hacer de un solo golpe las dos, para Ana Sofía Charvel; Fernanda, la abogada general, y si alguien más quisiera participar, pero, dicen: ¿Cuáles serían las competencias de las Secretarías de Salud estatales en la creación del instituto? Esto porque la Constitución de todos los estados dice que son autoridades sanitarias el gobernador, el secretario de Salud y los ayuntamientos.
Cuando la materia de salubridad general es la que modifica esta Constitución no se refiere solamente a la modificación de un subsistema, como en este caso se mencionó, la autoridad sanitaria dará un dictamen de la acreditación, porque esa acreditación no aplica a todas las instituciones, entonces, no es materia de salubridad general, es una regla interna.
Digo, en esas nos viéramos, llevamos 20 años certificando hospitales y solamente el 3 por ciento están certificados. Y, si esa fuera la regla sanitaria, debiera aplicarse a públicos y a privados. Aquel que no acredite también. Y en concurrencias checar cuáles son los estándares.
Cuál va a ser la competencia una vez que un gobierno firme en materia de salubridad general, en materia de su responsabilidad para gobernar una entidad federativa, aunque somos una federación, no es un Estado unitario, a la luz de este criterio residual que mencionaba muy bien doña Maricela, dice: todo aquello que no está expresamente señalado para la federación, les toca a los estados.
Si ustedes analizan la... desarrollo general y ve los presupuestos, pues casi todo le toca a la federación y se hacía con este mecanismo de regulación.
Entonces ahora, al no firmar, pues ya también el gobernador se tendrá que quitar esa responsabilidad o no, o dependiendo qué materia y con qué se va a financiar. Porque cuando se dice, por ejemplo, le comentábamos, ni siquiera estoy respondiendo, Norberto, realmente sí tengo dudas.
Cuando se mencionaba, a ver, el gobierno de Oaxaca, el hospital de Oaxaca, se dieron 350 millones de pesos y no estaba certificado y se ve como si fuera un fraude, así lo quieren hacer ver, el gobierno de Oaxaca, ahí en ese hospital, con esas –como decía Enriqueta–, operaban pacientes, hacia el mejor esfuerzo las concesionarias y lo que faltaba era financiamiento. Entonces el gobierno estatal, siendo un tema que se arregla en lieja, o es un tema operativo del Insabi. Es cuanto, ahí la pregunta.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: A quien le...
El diputado Éctor Jaime Ramírez Barba: A Ana, Fernanda y a la abogada si gusta.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Tiene el uso de la voz a la abogada general.
La ciudadana Maricela Lecuona González: Gracias. Bueno, cabe nada más hacer una acotación. El artículo 4o, cuarto párrafo constitucional, sí establece que la ley señalará la concurrencia, pero esta concurrencia se limita a las entidades federativas y la federación.
La Constitución no habla del nivel municipal, aunque en la teoría del federalismo se permite por supuesto, que los municipios integren también esta concurrencia. Sin embargo, hoy en día, la Constitución lo remite únicamente a estos dos niveles de gobierno.
Ahora, la iniciativa plantea un nuevo esquema de prestación de los servicios acompañado evidentemente de los recursos que se asignen en términos de la propuesta, en principio quienes recibirían esos recursos serían las entidades federativas quien deberán sujetarse al modelo de atención que determine la Secretaría de Salud y que lo ha explicado perfectamente la doctora Elsa Cristina.
Ahora bien, el afecto de aquellos estados que pacten con la federación y que ésta preste los servicios será que el financiamiento correspondiente se re direccione, precisamente al nivel central a través, en este caso, del Instituto Nacional, perdón, el Instituto de Salud del Bienestar.
Bueno, el modelo sí tendríamos que aclarar el modelo, la definición es:
1. Exclusivamente que determinará la Secretaría de Salud, sin perjuicio de que en un régimen transitorio se establezca lo necesario para que la prestación de los servicios de los actuales beneficiarios del Seguro Popular, pues continúen vigentes, por supuesto.
Este es el esquema que podemos dilucidar a partir de la iniciativa que propone el diputado Mario Delgado y que, por supuesto, está sujeta a la opinión de la Secretaría de Hacienda, quien me imagino que tendrá que elaborar una opinión mucho más profusa al respecto.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Muchas gracias. Y pregunto a los diputados moderadores presentes si desean realizar alguna intervención hasta por tres minutos. Voy a ceder el uso de la voz al diputado Adolfo... Primero voy a ceder el uso de la voz a la licenciada Charvel, va a responder también esta pregunta. Concluyendo le voy a ceder el uso de la voz al diputado Mojica, porque tenemos la última pregunta.
La ciudadana Ana Sofía Charvel Orozco: Contrario a lo que decía la abogada, no me queda claro realmente cómo será esta parte competencial. O sea, obviamente la parte constitucional pues es muy clara, y ya todos lo hemos mencionado muchas veces y nos la sabemos. Lo mismo el artículo tercero y 13 de la Ley General de Salud; en fin, varios de estos artículos. Esa parte la entendemos. Pero con la incorporación del Insabi es donde me queda duda en este tema de relación. Porque me parece que en los artículos 77 no es claro todo el tema de la concurrencia. O sea que me parece que no es claro el tema de la concurrencia.
En cuanto a lo que mencionaba de los municipios, evidentemente todos sabemos que desde la Constitución en este tema de concurrencias no se mencionaba en materia de salud el tema de los municipios. Sin embargo, en las permisiones de los 77, cuando era Seguro Popular, sí había alguna mención y artículo referente a la atención que éstos, o la relación que éstos tendrían que tener. Y que ya no está.
Simplemente, la pregunta es qué vamos a hacer con esto. Entonces más bien la pregunta sigue estando de aquí para allá, al igual que del diputado Éctor Jaime, en el sentido de que me queda la duda de cómo es este tema de las competencias con los estados con el nuevo Insabi. No me queda la duda de lo que dice la Constitución ni la ley general en esos artículos. Me queda la duda en los artículos del Insabi con esto del tema de cómo se van ahora a distribuir. Creo que ahí hay un problema importante frente al federalismo. Y la doctora Cobo, que también habían preguntado hacia ella.
La ciudadana Fernanda Cobo Armijo: Yo nada más quiero complementar. La Suprema Corte de Justicia ya tiene criterios respecto a la participación de los municipios en materia sanitaria. Hay una controversia constitucional, la de Huajuapan de León, Oaxaca, donde se establece que la Ley del Estado de Salud... Que además la Corte retoma este criterio. Ya es un criterio establecido en jurisprudencia.
Pero, por ejemplo, la Ley de Salud del Estado de Oaxaca dice que los municipios coadyuvarán activamente en la prestación de los servicios de salud. Les digo la de Oaxaca porque es de la que me acuerdo. Pero, digo, así están casi todas las del país, o sea todas las Leyes de Salud de los estados. Entonces ser omisos respecto a la participación de los municipios, perdón, pero es desconocer la legislación sanitaria del país.
Y respecto a la coordinación que existe con los estados, miren, si a mí me preguntaran y estuviera en el gobierno todavía, a perdón, déjenme hacer esta aclaración, ya no soy directora de planeación estratégica institucional del IMSS, ya no lo soy, me presentaron mal.
Si estuviera del otro lado yo seguiría diciendo: pues muy fácil, en un convenio de coordinación lo establecemos. Ese es el problema, o sea, que va a quedar en el convenio de coordinación, ese es justamente el problema.
Y bueno, nada más recordando esto, ahí está la controversia constitucional de Huajuapan de León, está en la Suprema Corte de Justicia, todos lo podemos conocer, y ahí está asentado el criterio de la participación de los municipios en las leyes estatales de salud.
La presidenta diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Gracias por la respuesta. Cedo el uso de la voz al diputado Mojica.
El moderador diputado Víctor Adolfo Mojica Wences: Gracias compañera. El señor José Luis Salas, se dirige al doctor Pedro Flores con la siguiente pregunta ¿Qué sucederá con la figura del secretario de salud y/o director general de servicios de salud, así como con las estructuras administrativas de dicha secretaria o direcciones en los estados que firmen los acuerdos de coordinación? Así como ¿Qué sucederá con los estados que no firmen el acuerdo?
El ciudadano Pedro Flores Jiménez: Bueno, son algunos aspectos que también son de naturaleza jurídica, la mía es más propiamente de finanzas. Pero de lo que hemos estado nosotros colaborando con el maestro Juan Ferrer, se han manejado algunos aspectos.
Lo que sí, de entrada, es de que el acuerdo que han firmado los estados, me parece que ya son 16, 20 ya prácticamente, el acuerdo de alguna manera nada más preserva el apoyarlos en cuestión administrativa, y principalmente en lo que nos hemos metido, en el manejo de la integración de las nóminas. Cuando un gobernador firma un acuerdo, inmediatamente nosotros mandamos un equipo de trabajo para empezar a analizar la parte administrativa en cuestión de nóminas, en cuestión de ver las fuentes de financiamiento, los aspectos tecnológicos que utilizan para estos procesos, así como las relaciones con los sindicatos.
Entonces, la figura del secretario de salud estatal se preserva invariablemente, recordemos que cada estado es autónomo y es independiente. Bueno, más bien, son completamente autónomos en esta parte, nosotros lo que estamos haciendo en este momento nada más es colaborar para poder reducir los problemas tan complejos que tienen y que ya los mencioné.
En apoyo aquí con la doctora María Eugenia Lozano, cada semana recibimos cuatro o cinco estados en los cuales analizamos sus deudas, que es lo que principalmente nos preocupa. A nosotros nos preocupa la parte financiera, la parte de deudas que tienen.
Entonces, ¿qué va a pasar con el secretario de Salud? Pues de mi parte no tengo respuesta para ello.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Gracias, Pedro. Iniciamos las intervenciones de los diputados. ¿Algún diputado quiere hacer uso de la voz? La diputada Medel, ¿alguien más? Cedo el uso de la voz a la diputada Medel.
La diputada Carmen Medel Palma: Ya nadie quiere cuestionar, ¿verdad?, ya están cansados. Bueno, solo le pregunto a la doctora María Enriqueta, que es presidenta de la Asociación Mexicana de Estudios de las Infecciones, ¿qué impacto y cuánto cuestan las infecciones nosocomiales? Actualmente, ¿cómo vamos?
La ciudadana María Enriqueta Baridó Murguía: Muchas gracias por su pregunta, doctora, porque es radióloga, Medel. Bueno, el impacto de las infecciones nosocomiales es enorme y como se ha mencionado, de hecho esto es un requisito para la acreditación de los hospitales y para la certificación hospitalaria.
Como se señaló, solamente tres hospitales están certificados porque reúnen la posibilidad de tener controles de infección adecuados, es parte de la certificación hospitalaria.
En la Unión Europea, en Inglaterra, en Estados Unidos, donde se hacen costos de estas infecciones son billones de dólares, miles de millones de dólares los que se gastan en esto, y hasta la actualidad realmente no se han implementado en ninguna instancia, ni Seguro Social ni ISSSTE ni Secretaría de Salud, no se han realmente establecido programas prioritarios de prevención.
Esto no solamente cuesta, no solamente cuestan vidas humanas, sino que además, como todos nosotros sabemos, la vida en general, la vida de nuestra vida es una lucha constante biológica contra las bacterias.
Y la prescripción, por ejemplo, las farmacias que desde mi punto de vista es un sistema paralelo a los sistemas de salud pública, por estas cosas de perversión en la prescripción se están prescribiendo antibióticos que son totalmente innecesarios y que causan una resistencia bacteriana terrible.
En Estados Unidos, Obama firmó una ley para el combate a la resistencia bacteriana. En Inglaterra, el ministro de Inglaterra firmó un convenio para trabajar en contra de la resistencia bacteriana y aquí las bacterias no están ganado la batalla y esto si lo quiero puntualizar como un programa que debería de ser prioritario para la Secretaria de Salud y para todos y cada uno de nosotros, porque se están muriendo pacientes porque sus padecimientos los han llevado a adquirir infecciones en los hospitales que además son resistentes a todos los antibióticos.
Yo sí quisiera llamar la atención en que el tiempo en que se está discutiendo todo esto, hay muchos pacientes que en la actualidad están falleciendo porque de repente nos quedamos sin recursos, de enero para acá no tenemos recursos para atender a los pacientes. Ojalá que pudieran ustedes pues concretar qué es lo que vamos a hacer porque no estamos concretando y nosotros los médicos en la frontera no estamos teniendo recursos para atender a nuestros pacientes, porque si sí, porque si no. La cosa es que necesitan acelerar, cuando llega un paciente con nosotros lo tenemos que atender rápida y eficientemente, por favor háganlo así porque si no se nos van a morir muchos pacientes.
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Muchas gracias. ¿Quiere el uso de la voz para realizar una pregunta? Voy a ceder el uso de la voz.
La ciudadana María Eugenia Lozano Torres: Gracias. Miren, yo nada más quiero abogar por el comentario que se hizo acerca de ¿qué va a pasar con los estados, con los municipios? Yo lo dije en mi intervención, o sea, no van a desaparecer obviamente, la relación va a seguir y con mucha más fuerza porque se les va a pedir que participen activamente, ellos son factor fundamental para que este proceso se lleve a cabo correctamente, y vamos a pedir que sea una colaboración completa.
¿Qué pasa? Queremos integrar un equipo, la federación, los municipios, todos los estados. Es un eslabón, o sea falta uno y se rompe la cadena, necesitamos que todos estén perfectamente coordinados y engarzados para que puedan funcionar como debe de ser.
Con respecto a lo de la calidad, a lo de la acreditación de las unidades médicas, hemos estado recorriendo la república, no hemos estado, un ponente creo que ayer dijo que estaban haciéndose las cosas en un escritorio. Nada más lejos de la realidad, hemos estado saliendo al territorio y una de las cosas que más han dolido ha sido precisamente ver, como decía la doctora, las condiciones en las que están las unidades médicas.
Hubo una perversión en la aplicación del Seguro Popular. Condicionaron el recurso a la acreditación. Esa acreditación no se llevaba a cabo y sin embargo, las unidades médicas seguían atendiendo gente en unas condiciones terribles.
En varios hospitales hemos salido hasta llorando de ver las condiciones en las que están, no hay agua, no hay drenaje, no hay oxígeno, no hay medicamentos. Los prematuros no tienen incubadoras, etcétera, etcétera. Nos podemos pasar toda la tarde aquí hablando.
Y fue una perversión porque a pesar de eso, muchos estados están endrogados y están endrogados porque durante años, desde que inició el Seguro Popular, se les dio el recurso para preparar, para acondicionar las unidades médicas y ese dinero lo desviaron.
A los cinco años de haber empezado con este sistema, decidieron que siempre sí iban a acreditar, o sea, que iban a ir a supervisar y que iban a ir a vigilar que se estuviera empleando el dinero correctamente.
¿Y qué fue lo que pasó? Que empezaron a mil por hora a medio parcharle a las unidades médicas para ir pasando la acreditación.
Dejaron caer el sistema. Tal es el caso que hay el 50 por ciento de unidades médicas que están para llorar.
El problema no es el edificio ni los médicos que ahí laboran, el problema es que esas unidades médicas están dando atención a la gente, una atención de pésima calidad.
Otra situación que estamos viendo ahorita también, con la Unidad de Administración y Finanzas es que el problema con el personal, lo que decían hace rato, que qué va a pasar con el personal. Se han dedicado a contratar a diestra y siniestra y muchas veces sin fuente de financiamiento.
Han estado contratando supuestamente porque tienen necesidad de personal médico para una unidad médica que está lejos, que va a brindar atención a comunidades muy apartadas. A los seis meses el sindicato llega y a ese personal lo pone en una unidad médica en el centro, donde no hace falta, donde están saturados.
Entonces, hay una desorganización terrible. Una fragmentación impresionante del sistema de salud y lo que hay que hacer ahorita es reorganizar esto. Volver a reunir todas esas fracciones, esos fragmentos y volverlos a hacer que funcionen.
Para eso no podemos hacerlo solos. O sea, no puede la Secretaría de Salud trabajar sola. Tiene que hacerse de equipo con todos los que participamos, con todos los que vivimos en esta República, llámese como se llame: municipio, localidad, ranchería, con todos. Con todo el personal.
Otra cosa que también ha hecho falta y que nos tiene en esta crisis tan espantosa es la falta de humanidad. Hemos perdido el sentido de humanidad en la atención a la gente y hay que recobrarlo.
En la subsecretaría de la doctora Asa una de las prioridades que hay ahorita es la capacitación del personal. Volver a sensibilizar a todo el personal que tiene que ver con la atención de la gente.
Yo quería que no se cerrara esto sin decir todo lo que estamos viendo que está sucediendo en el país y decirles que necesitamos que se refuerce el...
La moderadora diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Doctora María Eugenia.
La ciudadana María Eugenia Lozano Torres: Sí, termino.
La secretaria diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: Por favor.
La ciudadana María Eugenia Lozano Torres: Por favor, esta iniciativa que salga lo mejor posible, porque de veras necesitamos instrumentos para poder sacar adelante al país. Muchas gracias.
La secretaria diputada Maiella Martha Gabriela Gómez Maldonado: No habiendo mayores participaciones y teniendo por agotada la finalidad de esta mesa de trabajo, reitero mi agradecimiento a todos los participantes, al público en general, a la Comisión de Salud.
Y les recuerdo a mis compañeros diputados integrantes de la Junta que debemos realizar una mesa de trabajo para que todo lo que se ha escuchado el día de hoy pueda ser aterrizado. Y les reitero, les recordamos a los ponentes enviar sus trabajos al correo electrónico previsto en la convocatoria.
Muchas gracias a todos y siendo las 18 con 34 damos formalmente concluidos los trabajos de esta mesa este día 8 de agosto. Los esperamos mañana desde temprano. Gracias.
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